نضال أحمد جودة
دور التقرير الطبي الجيد في تسهيل مهام دائرة تنسيق وارتباط الصحة في غزة
بقلم: نضال أحمد جودة - باحث في التنمية المستدامة
يَفقد بعض مرضى قطاع غزة المحولين للعلاج في مشافي رام الله، القدس والمشافي الإسرائيلية حقهم في العلاج نظراً لضبابية المعلومات المدرجة في التقرير الطبي، هذا الشيء يَعود على المريض بنتيجة سلبية، تُؤدي إلى تأخير في الرد من قِبل الجانب الإسرائيلي، لأن الجانب الإسرائيلي(اللجنة الطبية الاسرائيلة) تعتمد في إصدار الموافقة بالسفر للعلاج في مشافي المحافظات الشمالية وأيضاً الإسرائيلية على الدراسة التراكمية للتقارير الطبية بناءً على كيفية صياغتها، وعدم تعاملهم مع الحالة المرضية بصورة مباشرة (معاينة سريرية).
بدايةً: يعتمد التقرير الطبي في صياغتهِ على دراسة الملف الطبي للمريض منذُ اللحظة الأولى من تشخيص الحالة المرضية وصولاً للبدء في كتابة التقرير، لهذا الأمر فإن التقرير الطبي لا يعتمد على عُنصر الخيال في صياغتهِ، لأنه يحاكي الواقع، وبالرغم من أن التقرير الطبي يختلف عن باقي التقارير كافه بإختلاف أشكالها وانواعها، الا انه يشترك معها في ثلاث نقاط رئيسية هي: الشكل، المضمون والتوصيات وتعتبر هذه النقاط الثلاث آنفة الذكر من خصائص التقرير الجيد، لأنها تسعى لبيان المشكلة والإقرار بها وصولاً إلى التوصيات التي تُشكل طوق نجاة للمريض. فكثير من التقارير الطبية تختزل الحالة المرضية في كلمات تتبلور بالمصطلحات الطبية واختصاراتها، دون بيان السبب الرئيس للمشكلة المرضية وبعض التقارير تشرح في مقدمتها طبيعة العلاج الممارس على المريض دون بيان اسباب المشكلة المرضية الجوهرية، وأخرى تعكس في مقدمتها العلاج الجراحي (العمليات الجراحية) التي خضع لها المريض مباشرةً دون التطرق لنتائج العمليات الجراحية والأسباب التي استعدت الطبيب لأخذ القرار الطبي لإجراء عملية جراحية للمريض، وفي الحالات المرضية التي تعرضت للاصابة، مثل: حروب، حادث طرق، شجار وسقوط من علو، يكتفي الطبيب ببيان التشخيص الطبي، دون أن يتطرق لبيان المكان الجغرافي للاصابة، تاريخ الإصابة والسبب المباشر للاصابة، اضافةً إلى أن الطبيب يكتفي بكتابة الاختبارات الإشعاعية، مثل صور مقطعية CT، صورة رنين MRI، صورة تلفزيون US وصورة أشعة عادية X RAY، دون أن يتطرق في كتابة التقرير للرؤية الإشعاعية التي استنتجها طبيب الأشعة وكذلك الأمر بالنسبة لنتائج الفحوصات المخبرية تقتصر في كتابتها على كلمة المرفقات أو Attached، وفي ظل الغزو التكنولوجي وسيطرة نظام الحوسبة على فضاء المستشفيات الحكومية، لا يتم إرفاق نتائج الفحوصات المخبرية مع التقرير التي افصح عنها بمفهوم المرفقات، حيث يعتمد الطبيب في قرآءة نتائج الفحوصات المخبرية على مشاهدة ومتابعة شاشة الحاسوب اما في مكتبهُ أو في محطة التمريض، وهنا يكون مفهوم المرفقات قد أفضى شيئاً ضبابياً لانه غير موثق، ووصولاً إلى التوصية الطبية التي توصل إليها الطبيب مُحرر التقرير الطبي، فتكتب التوصية الطبية بصورة فضفاضة مطاطية مثل: علاج أي management او علاج جراحي أي surgical managent فهذا الإجراء المطلوب مطاطي لم يُحدد ما هو نوع العلاج المطلوب وأيضا العلاج بالجراحة لم يُركز على نوعية التدخل الجراحي وبيان الغرض منه. فهذه التقارير تخرج في صورة مُبهمة فضفاضة مطاطية أفضت إلى عدم تطابق مقدمة التقرير مع التوصية الطبية أو مخرجات التقرير، الشيء الذي يدفع بالجانب الإسرائيلي عن الاستفسار عن ماهية الحالة المرضية، وأسباب المرض، والإجراءات الطبية والعلاجية التي قد تم ممارستها على المريض أثناء فترة العلاج، فعملية الاستفسار هذه تخلق حالة من الانتظار التي تعيق من عملية نقل المريض عبر معبر بيت حانون بصورة سهلة وسريعة.
وبناءً على ما قد سلف، فإن التقرير الطبي لغرض تحويل مريض خارج قطاع غزة يختلف عن التقارير الطبية لغرض الإغاثة أو الشؤون الاجتماعية وما شابه ذلك، وبالرغم من اشتراك التقرير الطبي لغرض التحويل مع باقي التقارير في الشكل، المضمون والمخرجات الا انه يجب أن يرتكز في صياغته على الآتي:
أولاً:
البيانات الشخصية وتتضمن الآتي:
اسم المريض.
رقم الهوية:
تاريخ الميلاد:
تاريخ تشخيص الحالة المرضية أو عدد زيارات المريض للمستشفى.
تاريخ الدخول:
تاريخ الخروج: (أو بيان أن الحالة المرضية اذا ما زالت مُنومة في الاقسام الداخلية للمستشفى).
تحديد نقطة دخول المريض للمستشفى (قسم الطواريء، العيادات الخارجية).
القسم الطبي:
ثانياً:
التشخيص الطبي، ويُركز على بيان المرض الأساس وما نتج عنه من أمراض فرعية، وتحديد ماهية المرض:
هل هو مرض وراثي؟
هل هو مرض فيروسي؟
هل هو عدوى؟
هل هو مرض عارض؟
فإذا كان مرض وراثي يجب بيان الأشخاص الذين تم إصابتهم بنفس المرض في العائلة وتحديد درجة القرابة.
أما في الحالات المرضية التي خضعت للعلاج الجراحي، فمن الضروري بيان المشكلة الأساسية التي أفضت إلى التشخيص الطبي، وتحديد الإجراء الجراحي المُمارس على المريض، وبيان النتائج الطبية بعد عمل الإجراء الجراحي، وضرورة بيان الآتي:
هل هي حالة مرضية مُحولة من الاقسام الداخلية للمستشفى أو مُحولة من مستشفى عام أو أحادي التخصص إلى مستشفى مركزي مثل: مستشفى الشفاء، ناصر، غزة الأوروبي؟
هل المريض تعرض للاصابة، جراء الحروب، حادث طرق، شجار ام سقوط من علو؟ وهنا يجب تحديد المكان الجغرافي للاصابة، تاريخ الاصابة، وقت الإصابة والسبب المباشر
للإصابة.
ثالثاً:
المعاينة السريرية:
يصف الطبيب الوضع الصحي للمريض، ومدى درجة الوعي بالنسبة المئوية، وهل الحالة المرضية قد تم تصنيفها على انها حالة عادية أو طارئة مع ضرورة تحديد اي نوع هي من الحالات الطارئة:
هل هي من الدرجة الأولى؟
هل هي من الدرجة الثانية؟
هل هي من الدرجة الثالثة؟
فإن لكل من الدرجات السابقة لها منهجية وسياسية معينة في كيفية التعامل معها. ويجدر بالطبيب أن يذكر الآتي:
1: الأدوية التي تم وصفها للمريض، مثل:
المورفين، البثدين، البروستغلاندين، كلكسان، هبرين...الخ
2: الأجهزة الطبية المستخدمة أو المساندة، مثل:
جهاز تنفس اصطناعي، أنبوب في الصدر (chest tube)، مضخة (sringe pump)، اكسجين (كم لتر في الدقيقة الواحدة)، جهاز منظم ضربات القلب، قسطرة بولية، كرسي متحرك.
رابعاً:
كتابة مُلخص للرؤية الإشعاعية بصورة تراكمية تبدء من الأشعة العادية، ثم صورة التلفزيون ثم الصورة المقطعية ثم صورة الرنين ثم صورة المسح الذري مع ضرورة كتابة التاريخ والوقت التي قد تم عمل الاختبار الإشعاعي فيه للمريض، مع بيان اذا ما تم عمل منظار للمريض وكتابة ما قد استنتجهٌ أخصائي المناظير.
خامساً:
تفريغ نتائج الفحوصات المخبرية في التقرير حسب تاريخ طلب عمل الفحص المخبري.
سادساً:
تدوين ما استنتجهُ أخصائي قسم الباثولوجي.
سابعاً: التوصية الطبية،
تنطوي التوصية الطبية تحت مفهوم الإجراء الطبي المطلوب خارج قطاع غزة، ويجدر بالطبيب هنا بيان وتحديد الإجراء الطبي المطلوب بصورة مباشرة، وهل المريض بحاجة لسيارة إسعاف أثناء نقله للعلاج خارج قطاع غزة، وهل هو بحاجة لأي من الأدوية التي قد ذكرها الطبيب في التقرير.
ملاحظة: تعتمد كتابة الرؤية الإشعاعية ونتائج الفحوصات المخبرية على ما قد تم عملهُ بناء على قرار الطبيب المعالج، فإن الإجراءات تختلف باختلاف الحالة المرضية.
بقلم: نضال أحمد جودة - باحث في التنمية المستدامة
يَفقد بعض مرضى قطاع غزة المحولين للعلاج في مشافي رام الله، القدس والمشافي الإسرائيلية حقهم في العلاج نظراً لضبابية المعلومات المدرجة في التقرير الطبي، هذا الشيء يَعود على المريض بنتيجة سلبية، تُؤدي إلى تأخير في الرد من قِبل الجانب الإسرائيلي، لأن الجانب الإسرائيلي(اللجنة الطبية الاسرائيلة) تعتمد في إصدار الموافقة بالسفر للعلاج في مشافي المحافظات الشمالية وأيضاً الإسرائيلية على الدراسة التراكمية للتقارير الطبية بناءً على كيفية صياغتها، وعدم تعاملهم مع الحالة المرضية بصورة مباشرة (معاينة سريرية).
بدايةً: يعتمد التقرير الطبي في صياغتهِ على دراسة الملف الطبي للمريض منذُ اللحظة الأولى من تشخيص الحالة المرضية وصولاً للبدء في كتابة التقرير، لهذا الأمر فإن التقرير الطبي لا يعتمد على عُنصر الخيال في صياغتهِ، لأنه يحاكي الواقع، وبالرغم من أن التقرير الطبي يختلف عن باقي التقارير كافه بإختلاف أشكالها وانواعها، الا انه يشترك معها في ثلاث نقاط رئيسية هي: الشكل، المضمون والتوصيات وتعتبر هذه النقاط الثلاث آنفة الذكر من خصائص التقرير الجيد، لأنها تسعى لبيان المشكلة والإقرار بها وصولاً إلى التوصيات التي تُشكل طوق نجاة للمريض. فكثير من التقارير الطبية تختزل الحالة المرضية في كلمات تتبلور بالمصطلحات الطبية واختصاراتها، دون بيان السبب الرئيس للمشكلة المرضية وبعض التقارير تشرح في مقدمتها طبيعة العلاج الممارس على المريض دون بيان اسباب المشكلة المرضية الجوهرية، وأخرى تعكس في مقدمتها العلاج الجراحي (العمليات الجراحية) التي خضع لها المريض مباشرةً دون التطرق لنتائج العمليات الجراحية والأسباب التي استعدت الطبيب لأخذ القرار الطبي لإجراء عملية جراحية للمريض، وفي الحالات المرضية التي تعرضت للاصابة، مثل: حروب، حادث طرق، شجار وسقوط من علو، يكتفي الطبيب ببيان التشخيص الطبي، دون أن يتطرق لبيان المكان الجغرافي للاصابة، تاريخ الإصابة والسبب المباشر للاصابة، اضافةً إلى أن الطبيب يكتفي بكتابة الاختبارات الإشعاعية، مثل صور مقطعية CT، صورة رنين MRI، صورة تلفزيون US وصورة أشعة عادية X RAY، دون أن يتطرق في كتابة التقرير للرؤية الإشعاعية التي استنتجها طبيب الأشعة وكذلك الأمر بالنسبة لنتائج الفحوصات المخبرية تقتصر في كتابتها على كلمة المرفقات أو Attached، وفي ظل الغزو التكنولوجي وسيطرة نظام الحوسبة على فضاء المستشفيات الحكومية، لا يتم إرفاق نتائج الفحوصات المخبرية مع التقرير التي افصح عنها بمفهوم المرفقات، حيث يعتمد الطبيب في قرآءة نتائج الفحوصات المخبرية على مشاهدة ومتابعة شاشة الحاسوب اما في مكتبهُ أو في محطة التمريض، وهنا يكون مفهوم المرفقات قد أفضى شيئاً ضبابياً لانه غير موثق، ووصولاً إلى التوصية الطبية التي توصل إليها الطبيب مُحرر التقرير الطبي، فتكتب التوصية الطبية بصورة فضفاضة مطاطية مثل: علاج أي management او علاج جراحي أي surgical managent فهذا الإجراء المطلوب مطاطي لم يُحدد ما هو نوع العلاج المطلوب وأيضا العلاج بالجراحة لم يُركز على نوعية التدخل الجراحي وبيان الغرض منه. فهذه التقارير تخرج في صورة مُبهمة فضفاضة مطاطية أفضت إلى عدم تطابق مقدمة التقرير مع التوصية الطبية أو مخرجات التقرير، الشيء الذي يدفع بالجانب الإسرائيلي عن الاستفسار عن ماهية الحالة المرضية، وأسباب المرض، والإجراءات الطبية والعلاجية التي قد تم ممارستها على المريض أثناء فترة العلاج، فعملية الاستفسار هذه تخلق حالة من الانتظار التي تعيق من عملية نقل المريض عبر معبر بيت حانون بصورة سهلة وسريعة.
وبناءً على ما قد سلف، فإن التقرير الطبي لغرض تحويل مريض خارج قطاع غزة يختلف عن التقارير الطبية لغرض الإغاثة أو الشؤون الاجتماعية وما شابه ذلك، وبالرغم من اشتراك التقرير الطبي لغرض التحويل مع باقي التقارير في الشكل، المضمون والمخرجات الا انه يجب أن يرتكز في صياغته على الآتي:
أولاً:
البيانات الشخصية وتتضمن الآتي:
اسم المريض.
رقم الهوية:
تاريخ الميلاد:
تاريخ تشخيص الحالة المرضية أو عدد زيارات المريض للمستشفى.
تاريخ الدخول:
تاريخ الخروج: (أو بيان أن الحالة المرضية اذا ما زالت مُنومة في الاقسام الداخلية للمستشفى).
تحديد نقطة دخول المريض للمستشفى (قسم الطواريء، العيادات الخارجية).
القسم الطبي:
ثانياً:
التشخيص الطبي، ويُركز على بيان المرض الأساس وما نتج عنه من أمراض فرعية، وتحديد ماهية المرض:
هل هو مرض وراثي؟
هل هو مرض فيروسي؟
هل هو عدوى؟
هل هو مرض عارض؟
فإذا كان مرض وراثي يجب بيان الأشخاص الذين تم إصابتهم بنفس المرض في العائلة وتحديد درجة القرابة.
أما في الحالات المرضية التي خضعت للعلاج الجراحي، فمن الضروري بيان المشكلة الأساسية التي أفضت إلى التشخيص الطبي، وتحديد الإجراء الجراحي المُمارس على المريض، وبيان النتائج الطبية بعد عمل الإجراء الجراحي، وضرورة بيان الآتي:
هل هي حالة مرضية مُحولة من الاقسام الداخلية للمستشفى أو مُحولة من مستشفى عام أو أحادي التخصص إلى مستشفى مركزي مثل: مستشفى الشفاء، ناصر، غزة الأوروبي؟
هل المريض تعرض للاصابة، جراء الحروب، حادث طرق، شجار ام سقوط من علو؟ وهنا يجب تحديد المكان الجغرافي للاصابة، تاريخ الاصابة، وقت الإصابة والسبب المباشر
للإصابة.
ثالثاً:
المعاينة السريرية:
يصف الطبيب الوضع الصحي للمريض، ومدى درجة الوعي بالنسبة المئوية، وهل الحالة المرضية قد تم تصنيفها على انها حالة عادية أو طارئة مع ضرورة تحديد اي نوع هي من الحالات الطارئة:
هل هي من الدرجة الأولى؟
هل هي من الدرجة الثانية؟
هل هي من الدرجة الثالثة؟
فإن لكل من الدرجات السابقة لها منهجية وسياسية معينة في كيفية التعامل معها. ويجدر بالطبيب أن يذكر الآتي:
1: الأدوية التي تم وصفها للمريض، مثل:
المورفين، البثدين، البروستغلاندين، كلكسان، هبرين...الخ
2: الأجهزة الطبية المستخدمة أو المساندة، مثل:
جهاز تنفس اصطناعي، أنبوب في الصدر (chest tube)، مضخة (sringe pump)، اكسجين (كم لتر في الدقيقة الواحدة)، جهاز منظم ضربات القلب، قسطرة بولية، كرسي متحرك.
رابعاً:
كتابة مُلخص للرؤية الإشعاعية بصورة تراكمية تبدء من الأشعة العادية، ثم صورة التلفزيون ثم الصورة المقطعية ثم صورة الرنين ثم صورة المسح الذري مع ضرورة كتابة التاريخ والوقت التي قد تم عمل الاختبار الإشعاعي فيه للمريض، مع بيان اذا ما تم عمل منظار للمريض وكتابة ما قد استنتجهٌ أخصائي المناظير.
خامساً:
تفريغ نتائج الفحوصات المخبرية في التقرير حسب تاريخ طلب عمل الفحص المخبري.
سادساً:
تدوين ما استنتجهُ أخصائي قسم الباثولوجي.
سابعاً: التوصية الطبية،
تنطوي التوصية الطبية تحت مفهوم الإجراء الطبي المطلوب خارج قطاع غزة، ويجدر بالطبيب هنا بيان وتحديد الإجراء الطبي المطلوب بصورة مباشرة، وهل المريض بحاجة لسيارة إسعاف أثناء نقله للعلاج خارج قطاع غزة، وهل هو بحاجة لأي من الأدوية التي قد ذكرها الطبيب في التقرير.
ملاحظة: تعتمد كتابة الرؤية الإشعاعية ونتائج الفحوصات المخبرية على ما قد تم عملهُ بناء على قرار الطبيب المعالج، فإن الإجراءات تختلف باختلاف الحالة المرضية.
