الأخبار
اليمن: الجامعة اللبنانية الدولية بصنعاء تنظم يوماً مفتوحاً للفنوناليمن: الجامعة اللبنانية الدولية بصنعاء تنظم يوماً مفتوحاً للفنونقرار جمهوري في مصر ببناء محطة جديدة لتحلية مياه البحرنسبة الفقر والبطالة في قطاع غزة وصلت لـ 75%قيادي بـ"حماس": من حق تركيا الدفاع عن نفسها أمام التهديدات الخارجيةوزير الاقتصاد الوطني يشارك في يوم التأسيس الوطني لجمهورية كوريا"بايونير" لصناعة الأسمنت بالإمارات بصدد تنفيذ مشروع ضخم لإنتاج الأسمنتالدورة 31 للجمعية العامة لمنظمة ايكروم تعقد بنهاية هذا الشهر بروما(واتساب) في لبنان.. ست دولارات على كل مشتركالكشف عن تفاصيل لقاء بين حركتي فتح وحماس في لبنان(أزرق أبيض) يوجه دعوة لـ(الليكود) ونتنياهو يقترح على غانتس حلاً لتشكيل حكومةحماس: اعتقال الاحتلال لمواطنين أردنييْن يؤكد اتساع عدوانه ليشمل مكونات الأمةصالون حنظلة الثقافي يقيم ندوة حول موضوع السينما في غزة بين الواقع والمأمولغدا أنطلاق برنامج الناس حكايات علي قناة مصر الحياةمهرجان الفيلم العلمي: عروض أفلام علمية وأنشطة تفاعلية للأطفال
2019/10/17
جميع الأراء المنشورة تعبر عن رأي كتّابها ولا تعبر بالضرورة عن رأي دنيا الوطن

الرقابة وضبط الجودة في نظافة المستشفيات دراسة مقارنة: بين "مستشفى العيون و مستشفى الرنتيسي"

تاريخ النشر : 2019-08-04
   بقلم : عصام سمير دلول

الرقابة وضبط الجودة في نظافة المستشفيات دراسة مقارنة: بين " مستشفى العيون و مستشفى الرنتيسي "

الفصل الاول
الحمد لله رب العالمين و الصلاة و السلام علي سيد المرسلين سيدنا محمد و علي اله و صحبه اجمعين ، اما بعد :
اهتم الإسلام بالنظافة، واعتبر النظافة من الايمان، فيقول الله تعالى في كتابه الحكيم، "إِنَّ اللَّهَ
يُحِبُّ التَّوَّابِينَ وَيُحِبُّ الْمُتَطَهِّرِينَ" وحض على غسيل الجمعة ، حيث صار لزاماً على المسلم أن
يغسل جسمه كل جمعة، بالإضافة للوضوء اليومي خمس مرات باليوم، يجعل أعضاء الجسم
بعيدة عن الأوساخ والأوبئة والجراثيم والميكروبات. (أبوعبدون،2003،ص98).
النظافة أساس الصحة السليمة للفرد في المستشفيات ؛ لأنّ البيئة التي يعيش بها سوف تأثر عليه نفسياً واجتماعيّاّ وجسديّاً.
ان العاملين في المستشفيات عليهم القيام بإجراءات وقواعد في استخدام أفضل الوسائل و الطرق نظافة المستشفيات وأيضاً هناك مسؤولية تقع على العاملين في سلامة المرضي و ذلك بالتقيد بتعليمات السلامة من حيث التصرف أو ارتداء مستلزمات السلامة والتنبه لإجراءات الطوارئ أو المخاطر المحتملة مع ملاحظة القواعد العامة نظافة العمل في المستشفيات ، كما أن تعاون كافة العاملين يعتبر أمراً مهماً وضرورياً للمحافظة على أوضاع عمل سليمة داخل المستشفى ( قطيشات وآخرون 2002،ص43).
يعد الارتقاء بمستوى الخدمات الصحية هدفا عاما بالنسبة لخطط التنمية الاقتصادية في اي مستشفى ، والذي أسهم في تغيير وجهة النظر الي المستشفيات من كونها فقط مكانا يمارس فيه الطبيب اختصاصه الى نظرة أكثر شمولية تصف الكيفية التي تقدم بها هذه الخدمات الصحية النظافة إلى المتعاملين فيها كافة سواء كانوا داخل المستشفى الكوادر الطبية والتمريضية والخدمية والإدارية أو خارجها المرضى والمراجعين، وقد أصبح مفهوم الجودة وضبطها من المواضيع كثرة طرحا واهتماما من قبل الباحثين والإداريين والمستهلكين والممولين لهذه الخدمات (فهمي ،2000م،ص81).

ا
مشكلة الدراسة :
تسعى المستشفيات الى تحقيق أهدافها وخصوصاً تلك الأهداف المرتبطة بتقـديم الخـدمات الطبية و الصحية النظافة والتمريضية للمرضى ، وتعتبر أبعاد جودة الخدمات الطبية من الأمـور الأساسـية التـي ترتبط بجودة الأهداف التي يسعى المستشفى لتحقيقها من اجل الوصول إلى مستوى متطور مـن الخدمات الطبية المقدمة .
خلال طرح التساؤلات التالية :-
اسئلة الدراسة:
- هل جميع العاملين علي معرفة تامة بما تنص عليه مناقصة النظافة ؟
- ما مدي المام العاملين بالمستشفى قيد البحث بتطبيق ما جاء في مناقصة النظافة من شروط و مواصفات ؟
- هل تقدم هذه المستشفيات الخدمات الطبية المتوقع تقديمها فعلا ؟
- هل تؤثر نظافة المستشفى علي جودة الخدمات في المستشفى ؟
هل تعمل المستشفيات الحكومية التابعة لوزارة الصحة على تطبيق (توفير) أبعاد جـودة الخدمات الطبية أثناء تقديمها للخدمة الصحية للمرضى؟.
مبررات الدراسة:
تعتبر موضوع النظافة المستشفيات من المواضيع الهامة التي لهم المرضي و العاملين في المستشفيات لذا ومن خلال تردي علي المستشفيات وجدت ان مشكلة النظافة في المستشفيات موضوع يستحق البحث .
أهداف الدراسة :
- معرفة مدي المام العاملين في المستشفى بما تنص عليه مناقصة النظافة ( الخدمات النظافة).
- معرفة مدي المام العاملين في المستشفى على نوع ومواصفات المواد التي يتم استخدامها في النظافة بالنوع والكمية المطلوبة.
- معرفة العاملين على النتائج التي تترتب عليها النظافة في تقديم الخدمات للمرضى.
2

أهمية الدراسة :
تتبع أهمية هذه الدراسة كونها من الدراسات التي تهتم بموضوع الخدمات بشكل عام و بخدمة النظافة داخل المستشفيات بشكل خاص كما انها لها اهمية علمية كبيرة من حيث .
- اضافة معلومات عن دور الرقابة وضبط الجودة في نظافة المستشفيات من دور ايجابي علي تحصيل في المجتمع .
- أهمية هذه الدراسة إلى التركيز على فرع مهم من دور الرقابة وضبط الجودة في نظافة المستشفيات مما يكسب الابداع و التميز.
- أهمية الدراسة خطوة في طريق البحث العلمي , مما تساعد الباحثين في التقدم ,و تقدم لهم مواضيع مرتبطة بموضوع الدراسة حيث يأمل الباحثون ان تكون هذه الدراسة نقطة انطلاق لدراسات جديدة حول هذا الموضوع .
- أهمية ان تقوم الدراسة بتوضيح مستوي دور الرقابة وضبط الجودة في نظافة المستشفيات مما يؤثر تأثير الايجابي لهم بالمجتمع .
منهج الدراسة :
المنهج الانسب الذي اتبعه الباحث هو المنهج الوصفي التحليلي ، يعتمد المنهج الوصفي التحليلي على دراسة الظاهرة كما توجد في الواقع ويهتم بوصفها وصفا دقيقا ويعبّر عنها كيفيا أو كميا.
مصطلحات الدراسة :
تعريف الرقابة :
• التأكد من ان كل شيء في المستشفيات يتم وفق الخطط الموضوعة والتعليمات الصادرة و المبادئ المعتمدة و ذلك بهدف كشف مواطن الضعف و تصحيحها . 3
• نشاط تنظيمي إلزامي تسهم في رفع كفاءة العاملين بإدارات الرقابة و الجودة بالمستشفيات مثل منظمات دولية أو مؤسسات مهنية أو معاهد تعليمية، بحيث يتم تبادل الخبرات بين العاملين في إدارات الجودة و الرقابة المستشفى (علميا) (الهويدي ،2009،ص66).
الجودة :ل الدراسي قياس قدرة الطالب على
درجة الالتزام بالمعايير المعاصرة المعترف بها على وجه العموم للممارسة الجيدة والنتائج المتوقعة لخدمة محددة أو أجراء تشخيص أو مشكلة طبية(سعيد , ،1994،ص94)
النظافة في المستشفيات :
النظافة هي مفهوم متصل بالطب، فضلا عن ممارسات العناية الشخصية والمهنية المتصلة بمعظم نواحي الحياة، وإن كانت على الأغلب مرتبطة بالنظافة والمعايير الوقائية. وفي المجال الطبي، تستخدم الممارسات الصحية لتقليل الإصابة وانتشار الأمراض. وتستخدم كلمة النظافة في عبارات متعددة مثل نظافة الجسم، والنظافة المنزلية، ونظافة الأسنان، والنظافة المهنية، بما يتعلق في مجالات الصحة. (فتحي ،1999م،ص29).
مستشفى العيون : هو مستشفى حكومي متخصص بأمراض العيون وهو المستشفى الوحيد الحكومي لأمراض طب العيون .
مستشفى الرنتيسي : هو مستشفى حكومي متخصص بأمراض الأطفال الباطنية .

ة المقررة ومد 4
حدود الدراسة :
• الحد المكاني : مستشفيي العيون و مستشفى الرنتيسي غزة .
• الحد الزمني : الفصل الأول من عام الدراسي (2015م-2016م) من (سبتمبر – ديسمبر).
• الحد البشري : العاملين الاداريين و المسئولين في مستشفيي العيون و مستشفى الرنتيسي غزة.


5

الفصل الثاني

مبادئ الجودة في المستشفيات

المبحث الاول :
"مبادئ وضبط الجودة داخل المستشفيات"
ان نظام الاعتماد للمبادئ وضبط الجودة داخل المستشفى العيون و الرنتيسي من أهم النظم العالمية التي تهدف إلي تحسين جودة الخدمات الصحية مما يعود بالنفع علي صحة المواطن والمجتمع بالإضافة إلي بناء الثقة بين الجهاز الصحي والمواطنين ومراعاة حقوق المرضي وضمان رضائهم عن الخدمة الصحية ، كما أن الالتزام بمعايير الأمان وسلامة للمرضي تعتبر من أهم المعايير التي يركز عليها برنامج اعتماد جودة الخدمات الصحية.
أن البرنامج المصري لاعتماد جودة الخدمات الصحية المستشفيات يتميز باشتماله علي ثلاثة مراحل وهي المستوي التأهيلي للجودة والمستوي الأساسي للجودة ثم الاعتماد الكلي ، وهو ما يشجع كافة المؤسسات الصحية بمصر علي الانضمام للبرنامج والتطور التدريجي حتي الوصول إلي مستوي الاعتماد الكلي لجودة الخدمات الصحية.
جودة الخدمة الصحية بين المستشفيات:
فقد عرفتها الهيئة الأمريكية المشتركة لاعتماد المنظمات الصحية والمعروفة باسمها المختصر (جاكو )
بانها" درجة الالتزام بالمعايير المعاصرة المعترف بها على وجه العموم للممارسة الجيدة والنتائج المتوقعة لخدمة محددة أو أجراء تشخيص أو مشكلة طبية " (سعيد , 1994،ص45)
وكذلك عرفها (Pasternak and Berry 1993,p.88)بأنها "كل ما يتعلق بشئون المستهلك والالتزام بجودة المنتج المقدم لهم عن طريق البحث المستمر واختيار أفضل الطرق لإشباع حاجاتهم ورغباتهم".
تعريف الجودة في القطاع الصحي المستشفيات:
الخدمات الطبية الجيدة هي تلك التي تتبع المعايير والأسس التي يتبعها ويدرًسها القادة المؤسسون لمهنة الطب في المجتمع. (لي وجونز 1933)
6
- جودة الخدمات الصحية تعني مدى تحقق النتائج الصحية المرجوة ومدى توافقها مع المبادئ المهنية. ( إدريس 1996،ص35)
- الرعاية التي تمتاز بدرجة عالية من رضاء المستفيدين ، والتميز المهني ، وكفاءة استخدام الموارد ، وتحقق النتائج المرجوة ، وتحد من تعرض المريض للخطر. .( سعيد ، كلوب ، الخدمات الصحية ، 2005م،ص138)
- تعرف الهيئة الأمريكية المشتركة لاعتماد منظمات الرعاية الصحية الجودة بأنها :
- " درجة الالتزام بالمعايير الحالية والمتفق عليها للمساعدة في تحديد مستوى جيد من الممارسة ومعرفة النتائج المتوقعة من الخدمة أو الإجراء العلاجي أو التشخيصي". أي أن الجودة هي درجة تحقيق النتائج المرغوبة وتقليل النتائج غير المرغوبة في ظل الحالة المعرفية في فترة زمنية معينة. :( محمد ، الهبدان، المستشفيات و الشؤون الصحية ،2002،ص70)
المبحث الثاني :عناصر جودة الخدمات الصحية:
1 . فعالية الرعاية (Effectiveness) : درجة تحقيق الإجراءات الصحية المستخدمة للنتائج المرجوة منها . أي أن تؤدي الرعاية إلى تحسن متوسط العمر مع توافر القدرة على الأداء الوظيفي والشعور بالرفاهية والسعادة بشكل مستمر.
2. الملائمة (Appropriateness): اختيار الإجراءات الصحية الملائمة لحالة المريض.
3. القبول (Acceptance) : تقبل المريض (والمجتمع) لاستخدام إجراء صحي معين.
4. إمكانية الحصول على الخدمة الصحية(Access) : مثال ذلك قوائم الانتظار للحصول على مواعيد سواء في العيادات الخارجية أو للتنويم أو لإجراء عمليات جراحية في المستشفى العيون و الرنتيسي.
5. العدالة (Equity): مدى توفر الرعاية الصحية لمن يحتاجونها فعلا وعدم وجود تفاوت في إمكانية الحصول عليها بين فئات المجتمع لأسباب غير صحية.
6. الكفاءة (Efficiency) : الاستخدام الأمثل للموارد والتكاليف أخذا بالاعتبار الاحتياجات الأخرى والمرضى الآخرين.
قياس جودة الخدمة الصحية :
تشير الدراسات السابقة إلى ان هناك أسلوبين لقياس جودة الخدمة ينسب أولهما إلى (Berry,et.-al.,1985) وهو الذي يستند على توقعات العملاء لمستوى الخدمة وإدراكهم لمستوى أداء الخدمة المقدمة بالفعل , ومن ثم تحديد الفجوة ( او التطابق ) بين هذه التوقعات والادراكات وذلك باستخدام الأبعاد العشر الممثلة لمظاهر جودة الخدمة وهى :
• الفورية Access أو سهولة الوصول إلى الخدمة في الموقع المناسب والوقت المناسب وبغير انتظار طويل .
7
• الاتصالات Communication أو دقة وصف الخدمة باللغة التى يفهمها العميل .
• المقدرة Competence أي امتلاك العاملين للمهارات والقدرات والمعلومات اللازمة.( سعيد ، كلوب ، الخدمات الصحية ، 2005م،ص139)

• الثقة Credibility حيث ينظر العاملون في المنظمة إلى العميل بوصفه جديرا بالثقة .
• الاعتمادية Reliability حيث تقدم الخدمة للعميل بدقة يمكنه الاعتماد عليها.
• الاستجابة Responsiveness حيث يستجيب العاملون بسرعة وبشكل خلاق لطلبات العميل ومشكلاته . :( محمد ، الهبدان، المستشفيات و الشؤون الصحية ،2002،ص69)
• التجسيد Tangibles ويركز هذا العنصر على الجانب الملموس من الخدمة كالأجهزة والأدوات التي تستخدم في تأديتها
• الأمان Security بمعنى ان تكون الخدمة خالية من المخاطرة والمغامرة والشك
• فهم ومعرفة العميل Knowing / Understanding ان يبذل العاملون جهدا لتفهم احتياجات العميل وان يمنحوه اهتماما شخصيا .
•المجاملة Courtesy بمعنى التعامل مع العميل بصداقة واحترام وتقدير .
وفى دراسة لاحقة تمكن (Berry,et.-al.,1988) من دمج هذه الأبعاد العشرة فى خمسة أبعاد فقط هي النواحي المادية الملموسة في الخدمة , الاعتمادية , الاستجابة , الأمان والتعاطف . كما احتوت هذه الأبعاد على اثنتين وعشرين عبارة تترجم مظاهر جودة الخدمة بالنسبة لكل بعد من هذه الأبعاد .
ومن الملاحظ ان هذه الإبعاد الخمسة هي من وجهة نظر الباحثين أبعادا عامة يعتمد عليها العميل فى قياس جودة الخدمة بغض النظر عن نوعية الخدمة وأطلق على هذا الأسلوب فى قياس جودة الخدمة اسم مقياس الفجوة أو مقياس SERVQUAL. وهذه الفجوات تحدث أذا حدث اختلاف بين توقعات العميل وبين إدراك الإدارة لهذه التوقعات (Smith,1995)
جودة الخدمة الصحية تقاس بمدى توافر الابعاد الخمسة التي توصل إليها Berry ,et.al., في الخدمة الصحية التي تقدمها المستشفى , وهذه الابعاد هي :
ا- الجوانب الملموسة , وتشمل المتغيرات الآتية :
• جاذبية المباني والتسهيلات المادية .
• التصميم والتنظيم الداخلي للمباني .
• حداثة المعدات والأجهزة الطبية . ( إدريس 1996،ص40)
•مظهر الأطباء والعاملين . 8
ب- الاعتمادية , وتشمل المتغيرات الآتية :( محمد ، الهبدان، المستشفيات و الشؤون الصحية ،2002،ص60)
• الوفاء بتقديم الخدمة الصحية في المواعيد المحددة .
• الدقة وعدم الأخطاء في الفحص أو التشخيص أو العلاج .
• توافر التخصصات المختلفة .
• الثقة في الأطباء والأخصائيين .
• الحرص على حل مشكلات المريض .
• الاحتفاظ بسجلات وملفات دقيقة .
ج- الاستجابة , وتشمل المتغيرات الآتية :
•السرعة فى تقديم الخدمة الصحية المطلوبة .
• الاستجابة الفورية لاحتياجات المريض مهما كانت درجة الانشغال .
• الاستعداد الدائم للعاملين للتعاون مع المريض .
• الرد الفوري على الاستفسارات والشكاوى .
• إخبار المريض بالضبط عن ميعاد تقديم الخدمة والانتهاء منها .
د- الأمان , ويشمل المتغيرات الآتية :
• الشعور بالأمان فى التعامل .
• المعرفة والمهارة المتخصصة للأطباء . ( إدريس 1996،ص36)
• الأدب وحسن الخلق لدى العاملين .
• استمرارية متابعة حالة المريض .
• سرية المعلومات الخاصة بالمريض .
• دعم وتأييد الإدارة للعاملين لأداء وظائفهم بكفاءة .
هـ - التعاطف , ويشمل المتغيرات الآتية :
• تفهم احتياجات المريض .
• وضع مصالح المريض فى مقدمة اهتمامات الإدارة والعاملين .
• ملائمة ساعات العمل والوقت المخصص للخدمة المقدمة . 9
• العناية الشخصية بكل مريض .
• تقدير ظروف المريض والتعاطف معه .
• الروح المرحة والصداقة في التعامل مع المريض .( إدريس 1996،ص39)
هناك مبادئ بسيطة يمكن من خلالها الحكم على جودة الأداء أو النظام الصحي، فعلى سبيل المثال:
ـ التقليل من الاختلافات في الممارسة الطبية وتقليل الأخطاء الطبية يدل على الجودة.
ـ قصر أوقات الانتظار بين المواعيد وقصر الانتظار لأجراء العمليات الاختيارية يدل على جودة النظام.
ـ انطباع ورأي المريض عن النظام الصحي يدل على مدى جودة النظام.
ـ توفير الخدمات الصحية بشكل مقبول لجميع فئات المجتمع بشكل متوازن، الأطفال والنساء وكبار السن وأصحاب الإعاقات وذوي الأمراض المزمنة والشباب وغيرهم، يدل على جودة النظام الصحي.
ـ الالتزام بالمعايير والأخلاقيات الطبية والإدارية دليل آخر على جودة النظام.
ـ وجود معايير ونظم واضحة تحكم النظام الصحي تدل على جودته.
ـ توفر الخدمة الصحية الفعالة في الوقت والمكان المناسب للمريض دليل على مدى جودة النظام الصحي.
تلك مؤشرات عامة، بعضها يمكن قياسه بشكل موضوعي والبعض الآخر يظل خاضعاً لوجهات النظر الشخصية والخلفية التي منها ينطلق التقييم، ومرة أخرى تستخدم الأمثلة لإيضاح مثل هذه الفلسفة:ـ
ـ الجودة من المنظور المهني الطبي هي تقديم أفضل الخدمات وفق أحدث التطورات العلمية والمهنية، ويحكم ذلك ثلاث نقاط رئيسية: أخلاقيات الممارسة الصحية، الخبرات ونوعيتها والخدمة الصحية المقدمة.. والاتهام للعاملين في المهن الصحية بتدني المستوى أو الجودة ينطلق من عدم الكفاءة، عدم القدرة على التعامل المثالي مع بعضهم البعض ومع المريض والإداري، وكذا عدم الالتزام بالمعايير والأخلاقيات التي تحكم المهن الصحية، اضافة إلى ضعف التأهيل والممارسة والخبرة..
ـ الجودة من منظور المستفيد أو المريض، قد تختلف عن المفهوم المهني بالتركيز على طريقة الحصول على الخدمة ونتيجتها النهائية، وهنا لا يكفي النظام المتقدم أن يركز على فرض التنظيمات وسن التشريعات التي تبنى على أسس مهنية أو تنظيمية محددة دون الالتفات إلى احتياج ورغبة وطموح وآمال المستفيد النهائي من كل ذلك. 10
وفي الخدمة الطبية المستشفى العيون و الرنتيسي يجب أن تكون الخطوة الأولى في العلاج معرفة شكوى واحتياج المريض، ويجب أن يكون الهدف النهائي هو معالجة أو التغلب على تلك الشكوى، والتفاصيل ما بين ذلك تعتبر مفيدة للمريض ولكنها ليست الهدف من مراجعته لطلب العلاج، وأفضل طريقة لمعرفة تحقق الجودة في هذا الجانب تكمن في قياس مدى رضاء العملاء وهم في الجانب الصحي للمرضى عند المستشفيات ، بطرق مقننة يمكن الاستدلال منها على مدى جودة الخدمة..
ـ الجودة الصحية من الناحية الإدارية تعنى بالدرجة الأساسية بكيفية استخدام الموارد المتوفرة والقدرة على جذب مزيد من الموارد لتغطية الاحتياجات اللازمة لتقديم خدمة متميزة، وهذا يشمل ضمناً أهمية تقديم الخدمة المناسبة في الوقت اللازم وبالتكاليف المقبولة، وبقدر الاهتمام بالتكاليف وترشيد الموارد يجب الحرص على أن لا يكون ذلك على حساب الجودة في الأداء ويتطلب ذلك كفاءة إدارية على المستوى التخطيطي وعلى المستوى التنفيذي، ويتطلب كفاءة على المستوى الفني وكفاءة على المستوى الشخصي، المستشفى العيون و الرنتيسي ويتطلب تنظيماً إدارياً داخلياً جيداً وكذا تنظيماً إدارياً واضحاً في التعامل مع الأطراف ذات العلاقة خارج النظام، فعندما يرتبط النظام على سبيل المثال بجهات مالية أخرى تؤثر على كمية الموارد المتوفرة، فإن إدارة النظام الصحي تصبح مسؤولة عن تطوير المبررات والحيثيات المهنية والموضوعية والاجتماعية التي تتيح لها المطالبة بمزيد من الموارد، وبشكل أدق يتطلب البحث عن الموارد اللازمة تطوير العلاقات العامة للمؤسسة والقطاع الصحي، بما في ذلك العلاقات الشخصية للقيادة الصحية للبحث عن مزيد من الموارد وللتعامل والاقناع للجهات المعنية بتوفير تلك الموارد، وتبرز الحاجة إلى العلاقات الاجتماعية والشخصية بشكل أكبر في المجتمعات ذات التنظيمات الإدارية والبيروقراطية والسياسية المعقدة والغامضة، والنظام الصحي بصفة عامة نظام معقد يتطلب الكثير من الجهد في الارتقاء بالجودة الإدارية. .( إدريس 1996)

ـ ويبقى هناك وجهة نظر أخرى للجودة ، ألا وهي وجهة النظر السياسية أو وجهة نظر القيادة والإدارة العليا بالدولة، وغالباً ما ينطلق القياس هنا من مدى رضا المواطن والمقيم عن أداء قيادته في دعم وتطوير الخدمة الصحية والنظام الصحي، وحين تضع القيادة العليا ثقتها في القيادة الصحية أو التنفيذية فإنها تضع لها هدفاً لا يخرج في الغالب عن اطار تحقيق الرضا للمواطن بتقديم أفضل الخدمات الصحية الممكنة له، وفي نفس الوقت فإن المنظور القيادي أو السياسي يبحث عن كفاءة النظام الصحي من ناحية توازن مصاريفه مع ما يقدمه من خدمة
11
ومدى قدرته على رسم استراتيجيات مستقبلية تضمن الاستقرار والتطور الطبيعي للنظام الصحي ضمن منظومة العمل الإداري للدولة بشكل عام، بجوانبه الاقتصادية والتقنية والاجتماعية والبيئية والسياسية.. الخ. .(حامد ،2006م،ص46).
ولمزيد من الايضاح نشير إلى أهمية النظر إلى الجودة الصحية بالنظر إلى الرعاية الصحية كنظام، أو ما نطلق عليه النظام الصحي، ويتم تقييم الجودة هنا وفق معايير منفردة ومجتمعة وبشكل تنظيمي، تنظر إلى كافة مكونات النظام الصحي الرئيسية التي منها:
ـ البنية التحتية، وتشمل الإدارة، التنظيم، التشريعات والقوانين التي تشكل وتحكم عمل الفريق الطبي والصحي وما يشمله ذلك ضمناً مثل العلاقات بين أفراد الفريق الصحي ومع الجهات ذات العلاقة خارج الفريق الصحي وتكوين الفريق الإداري القيادي..
ـ البنية المادية وتشمل المباني والمنشآت وتحديث الأجهزة وصيانتها.. الخ.
ـ التعليم والتدريب ويشمل التقييم المهني والتدريب المستمر وتطوير الكفاءات.. الخ.
ـ أسس الجودة النوعية مثل المراجعة للتنظيمات وكيفية إجرائها.. الخ.
ـ تصنيف المجتمع الممارس لتقديم الخدمة الصحية وخلفياته الديموغرافية والتدريبية والعلمية وعلاقة ذلك بمدى الرضا الوظيفي وكفاءة الأداء.. الخ.
قبل أن تنتهي المساحة المحددة للموضوع، أشير إلى ان موضوع الجودة الصحية ومرادفاتها ومشتقاتها يعتبر من العلوم المتخصصة التي تدرس بشكل مستقل أو ضمن سياق مواضيع الإدارة توضيحية قد يبعث على الملل، وبالتالي فالهدف في هذا المقال لم يكن حصر جميع النقاط المتعلقة بالموضوع بقدر ما هو تقديم جرعة تثقيفية نأمل أن تسهم في تشكيل الوعي والمفهوم العام والتنظيم والمعلومات الصحية، والاستطراد في السرد حول الموضوع دون عناوين محددة وأشكال تجاه قضية التطور الصحي وقياس جودته، كمدخل أو توضيح لما تطرقنا إليه سابقاً في مقالات عديدة وما سنتطرق له في المستقبل في مجال نقد أو تقييم النظام الصحي بصفة عامة، والخدمة الصحية المقدمة من مختلف القطاعات والمؤسسات الصحية المختلفة..( محمد الخازم,2007م)
المبحث الثالث : فـوائد تطبيق الجودة المستشفى:
تواجه المستشفى العيون و الرنتيسي تحديات كبيرة ومتعددة لعل في مقدمتها التكاليف المتزايدة في انتاج الخدمات الطبية ، وتحديات جودة هذه الخدمات ، لاسيما وأن هذه المستشفيات تتعامل مع صحة الإنسان وعامل الحياة والموت. وإدارة الجودة الشاملة تحقق الاستخدام الأمثل للموارد وتقنين الإنفاق وجودة متكاملة في العمليات والخدمة المقدمة للمرضى والمراجعين للمستشفيات. 12


ويمكن تلخيص أهم فوائد تطبيق إدارة الجودة الشاملة في المنظمات الصحية فيما يلي:
1. جودة الرعاية المقدمة: الهدف من تطبيق إدارة الجودة الشاملة هو تحقيق مستويات عالية من الجودة في الرعاية الطبية التي توفرها المستشفيات والاستخدام الأمثل لمواردها المادية والبشرية وترشيد النفقات والاستخدام وتقويم جودة الإنتاجية المتمثلة في الخدمات الصحية والعمل الدائم والمستمر على تحسين جودة الخدمات الصحية.
2. رضا العملاء: تستهدف ادارة الجودة الشاملة تقديم خدمة صحية عالية الجودة وبما يتفق مع تطلعات المستفيدين منها وذلك من خلال عملية تستهدف تحسينا مستمرا للجودة بما يتفق ويتفوق على توقعات العملاء. (الهويدي ،2009،ص69).
3. رفع معنويات العاملين: تعد مشاركة العاملين في صنع القرار من أساسيات إدارة الجودة الشاملة، فهم يعتبرون عملاء داخليين يجب إرضاءهم.
المبحث الرابع :مجالات تطبيق إدارة الجودة في المنظمات الصحية :
حقق كثير من المنظمات الصحية فوائد ومكاسب لا بأس بها كتحسين الجودة و الكفاءة والإنتاجية ورضاء العملاء وتحسين بيئة العمل نتيجة لتطبيق إدارة الجودة الشاملة. ووفقا لهذا المفهوم فإن إدارة الجودة الشاملة تعتمد على الجودة الشاملة للعمليات بتبسيط إجراءاتها أو تحسينها والقضاء على الهدر والتكرار وعلى اختلاف الطريقة التي تؤدى بها هو أفضل السبل لكي تحقق المنظمات أهدافها. وفيما يلي بعض الفوائد المرتبطة بالجوانب الطبية والتي حققتها بعض المنظمات الطبية نتيجة لتطبيق إدارة الجودة الشاملة:
1- تبسيط الإجراءات :
يساعد تطبيق نموذج الجودة الشاملة على تحديد سبل تبسيط إجراءات العمل من خلال اختصارها أو تحسينها، وقد تمكن المستشفى العيون و الرنتيسي من تخفيض مدة وتكلفة الإقامة وأجور العاملين بما قيمته (500.0) دولار أمريكي سنويا نتيجة لتبسيط إجراءات الدخول وتخفيض فترة انتظار المريض قبل أن يتم تحويله إلى الغرفة التي تخصه. .(حامد ،2006م،ص46).
2- تحسين الإجراءات:
يهدف نموذج الجودة الشاملة إلى السعي الدؤوب لتقصي فرص التحسين واغتنامها. وقد تمكن مستشفى تقليص معدل العمليات القيصرية والبالغ (22%) من المعدل السنوي للمواليد بالمستشفى إلى أقل من (10%) وذلك باستخدام أسلوب المقارنات المرجعية (Benchmarking) ، حيث تم اختيار مستشفيات الدانمارك والتي تبلغ فيها نسبة الولادات القيصرية 5% لتكون معيارا لعملية التحسين ومن ثم جرى العمل على تحديد أوجه القصور في طرق العمل وتحسينها لتحقيق المستوى المطلوب من الأداء. كذلك تمكن مستشفى من رفع معدل تشغيل غرف العمليات بنسبة (30%) نتيجة لتحسين جدولة استخدامها. 13
3- كفاءة التشغيل:
تعتبر كفاءة التشغيل من أهم الفوائد التي يحققها تطبيق مفهوم الجودة الشاملة وذلك نتيجة للقضاء على الهدر في أداء العمليات وارتفاع مستوى مهارة العاملين . وقد تمكن مستشفى بتخفيض استهلاك الإبر الوريدية في وحدة الطوارئ نتيجة لتدريب العاملين على استخدامها بشكل أفضل. وفي برنامج زراعة نخاع العظام بمستشفيي تم تخفيض الهدر في استهلاك أحد الأدوية الباهظة الثمن والناتج عن التأخر في إعطائه للمريض مما يفقده صلاحيته للاستخدام وقد كان يكلف المستشفى حوالي (120.000) دولار أمريكي سنوياً.( الأحمدي تحسين الجودة ، ص36)
4- القضاء على اختلافات الممارسة الإكلينيكية:
من أهم المشكلات التي تواجه المنظمات الصحية اختلاف الطرق التي يؤدي بها الأطباء عملهم، وما لذلك من انعكاسات على مستوى الجودة والكفاءة. ويسهم تطبيق مفهوم الجودة الشاملة في القضاء على اختلافات الممارسة الإكلينيكية واختيار الطرق الأفضل لأداء العمل وفقا للأدلة والحقائق العلمية. وفي أربع مستشفيات تابعة لمركز (إنترماونتنIntermountain ) وجدت الاختلافات التالية بين مجموعة متماثلة من المرضى الذين أجريت لهم عملية جراحية معينة من قبل ستة عشر جراحا تابعين للمركز: تراوحت مدة العملية الجراحية بين (20) إلى (90) دقيقة، وتراوح وزن الأنسجة المستأصلة في العملية بين (13) إلى (45) غرام، وتراوحت مدة بقاء المريض في المستشفى بين(2.7) إلى (4.9) أيام، مما يعكس تفاوتا غير مبرر في الأسلوب الإكلينيكي المتبع. وقد تمكن فريق التحسين والمكون من مجموعة من الجراحين المعنيين من دراسة هذه الاختلافات ومن ثم تحديد الأسلوب الأفضل لإجراء هذه العملية الجراحية وبالتالي القضاء على هذه الاختلافات. .( الأحمدي تحسين الجودة ، ص36)
5- الحد من تكرار العمليات:
يساعد تطبيق هذا المفهوم على تحديد الطرق الأفضل لأداء العمل ومن ثم الحد من التكرار وما لذلك من تأثير سلبي على مستوى الجودة والكفاءة والإنتاجية ورضاء العملاء. وفي دراسة أجريت في مستشفى هنري فورد وجد بأن (25%) من مسحات عنق الرحم (Pap Smear) تتم إعادتها لأن حجم العينة ليس مناسبا لإجراء التحليل. و كان ذلك يسبب إزعاجا للمريضات ويؤدي إلى زيادة غير مبررة في تكاليف العلاج . وقد تم القضاء على المشكلة بعد أن تبين لفريق التحسين أن الأطباء يتبعون طرقا مختلفة لإجراء مسحة عنق الرحم وأن بعض هذه الطرق يحقق نتائج أفضل من غيره. .(حامد ،2006م،ص46). 14

الفصل الثاني
طرق و الارشادات تنفيذ ضبط الجودة الرقابة
المبحث الاول :
طرق تنفيذ ضبط الجودة الرقابة في نظافة المستشفيات
في إطار المساعي الحثيثة التي تقوم بها وزارة الصحة لتحسين جودة الخدمات المستشفيات تطويرها في مستشفياتها لتليق بالمريض الفلسطيني ،فقد واصلت دائرة الخدمات الصحية ( النظافة ) جهودها في المتابعة الميدانية لتقييم هذه الخدمة و تحسين أدائها سواء على صعيد الوجبات الغذائية أو مستوى النظافة و الأمن.
أنه تم الانتهاء من المرحلة الأولى لترميز المستشفيات ضمن مشروع الترميز المعتمد من معالي وزير الصحة ويجري التواصل مع وحدة تقنية المعلومات ( I T Unit ) لتثبيت هذا الترميز بالمستشفيات.
تحديد مدى كفاءة المطابخ والاحتياجات الضرورية لها لتحسين الخدمة المقدمة ورفع الاحتياجات المطلوبة من قوى بشرية ومستلزمات ومتابعة معوقات العمل اليومية ،كما تم رفع التوصيات الخاصة بتطوير خدمة الطعام داخل المستشفيات”.
المتابعة المستمرة لجميع المستشفيات وأقسام الخدمات الفندقية لديها من (مطابخ– مغاسل– محارق– مخايط – فئة العمال والمراسلين – سكن الأطباء) إلى جانب التواصل المستمر مع الخدمات المساندة لبحث النقص في الأصناف اللازمة للمستشفيات.
تم التواصل مع جهات الاختصاص في الوزارة لتطوير جودة الخدمات الفندقية فى المستشفيات ،الى جانب التواصل مع مدراء المستشفيات لمنع التدخين داخل المستشفيات و إنهاء ظاهرة بيع السجائر على مشارفها.
قسم المساكن و العمال و المراسلين
و أفاد التقرير السنوي الصادر عن دائرة الخدمات الفندقية للعام (2012) بأنه تم تنفيذ (89) زيارة ميدانية لمستشفيات القطاع وعمل تقارير علي مستوي أدائها ، بالإضافة إلى تنفيذ (25) لمستشفيات القطاع ضمن مشروع الترميز الطبي .
وأظهر التقرير بأنه تم توزيع استبيان واقع الخدمات الفندقية علي مستشفيات القطاع علي صعيد التغذية و النظافة و الأمن ، وتحليل التقارير و كتابة الملاحظات و التوصيات اللازمة .
و بين أنه تم متابعة النقص في عدد العمال و المراسلين و حراس الأمن في المستشفيات ومتابعة زي العاملين مع دائرة الخدمات الإدارية المساندة ،و كذلك متابعتهم بمدى التزامهم بأخلاقيات المهنة ،إلى جانب التواصل مع مسئولي حراس الأمن في المستشفيات لتحديد خطة لحفظ النظام مع ضبط حركة الزيارات. .(حامد ،2006م،ص46).
15
هذا و تم قياس جودة تقديم الخدمات المقدمة من العاملين و المراسلين و حراس الأمن بما يخدم
نزلاء المستشفيات، وكتابة تقارير دورية عن حالة المساكن و مدي التطور في تقديم الخدمات المقدمة للأطباء فيها ،ومناقشة أفضل السبل مع الأطباء والمدراء الإداريين للمستشفيات لموقع السكن ليخدم حاجة المريض .
توفير الخدمة للوفود
و أوضح مدير دائرة الخدمات الفندقية بأنه يتم استقبال الوفود في معبر رفح و متابعة شؤون السكن اللازم لهم ومرافقتهم في الجوالات الرسمية ، و المحافظة علي الأثاث الموجود به ،إضافة إلى المتابعة الكاملة لتقديم أفضل خدمات الضيافة للوفد من وجبات طعام ووسائل نقل إلى أماكن الوزارات و المؤسسات الحكومية و الخاصة .(حامد ،2006م،ص46).

قياس رضا المرضى عن الخدمة الصحية (النظافة )
وأفاد التقرير بأنه تم تحديث عدد من الخطط و الدراسات التي تساهم في تنمية قدرات الكوادر الفنية من جانب و تعزز مستويات الخدمات الفندقية من جانب آخر بالإضافة الى اعتماد نموذج استبيان موحد وثابت من قبل الوزير بعد تنقيحه مع عدد من المختصين في جامعة الإسلامية وجاري العمل على قياس هذه الخدمات المقدمة من خلال توزيع الاستبيانات على المرضى والموظفين وجمع نتائجها وفق معايير الجودة المعتمدة من قبل معالي الوزير و تحقيقاً لمبدأ ( المريض أولاً ) .
جهود لتحسين الخدمة
و بين التقرير السنوي أنه تم تجديد خطة شاملة لمنع التدخين و تقديم مقترح حملة ( مؤسسة صحية خالية من التدخين ) و التي تحقق هدف الوزارة و الدولة بالتخلص من هذه الآفة السيئة .
و اشار الى تحديث و تقديم خطة شاملة ( لنظام الزيارات و المرافقة داخل مستشفيات وزارة الصحة ) و الذي يهدف الى حفظ النظام و الأمن بالإضافة الى المحافظة على راحة المرضى و نشر الهدوء داخل الأقسام و تسهيل عمل الفريق الطبي فيها .
و نوه الى تحديث قائمة الأصناف الغذائية الموردة للمخازن بما يتناسب مع جداول الوجبات الجديدة في المستشفيات و التي تهدف الى تحسين خدمات التغذية لدى جمهور المرضى و الموظفين ،علاوة على تحديث وتقديم دراسة توضح احتياجات مغاسل المستشفيات من قوى بشرية وأجهزة ومواد للعمل وذلك في سبيل تطوير وتحسين خدمة الغسل والتنظيف المقدمة منها.

16
الإعاشة و التموين
و أفاد التقرير بأنه تم تنفيذ عدد ( 110 ) زيارة لمتابعة عمل المطابخ وتجهيز الوجبات الغذائية، ومتابعة آلية نقل الوجبات الغذائية داخل أقسام المرضى وكذلك الإشراف على توزيعها للمرضى, وقياس مدى استجابة ورضي النزلاء عن الوجبة المقدمة.
و أشار الى متابعة الترشيد الغذائي للوجبات المقدمة للموظفين داخل جميع المستشفيات, حيث بلغت نسبة الالتزام بمخصصات الجداول الغذائية أكثر من 95% للمرضى وحوالي80 % للموظفين. .(حامد ،2006م،ص46).

و لفت التقرير الى تحديد مدى كفاءة المطابخ والاحتياجات الضرورية لها لتحسين الخدمة المقدمة ورفع الاحتياجات المطلوبة من قوى بشرية ومستلزمات ومتابعة معوقات العمل اليومية. بالإضافة الى تحديث جداول غذائية جديدة لمرضى{عادي, سكري, قلب, كلى, غسيل كلى, ما بعد العملية, مرتفع البروتين, الاورام وامراض الدم} .
الإقامة والخدمات البيئية ( النظافة )
و بين التقرير السنوي بأنه تم تنفيذ عدد 89 زيارة ل (13) في القطاع أثناء أوقات الدوام الرسمي وعدد من الزيارات خارج أوقات الدوام الرسمية وذلك لمتابعة عمل شركات النظافة فيها ،الى جانب زيارة (6) مغاسل موجودة في مستشفيات قطاع غزة وعمل تقييم لها خلال السنة الماضية.
وأوضح التقرير بأنه تم إعداد تقارير شهرية توضح مستوى النظافة في مستشفيات وزارة الصحة،و كذلك شركات النظافة و معالجة الخلل بالإضافة الى اعداد تقارير توضح مستوى المغاسل وجاهزيتها في مستشفيات وزارة الصحة ، حيث بلغ عدد المعدات و الأدوات في المستشفيات (36) ، والقوى البشرية العاملة فيها بلغ (30)عامل، كما أن كمية الغسيل وصلت إلى (3820) خلال عام 2012.
يشار إلى أنه تم إعداد قاعدة بيانات للعاملين داخل مطابخ المستشفيات ما عدا مستشفى الشفاء بجميع الفئات, حيث بلغ عدد العاملين داخل المطابخ(70)،أما العدد الكلي للعمل بقوى عاملة كاملة هو(134). (الهويدي ،2009،ص79).


17

المبحث الثاني:
إرشادات عامة لعملية التنظيف المستشفيات
مقدمة :
تعتبر نظافة المستشفيات الرعاية الصحية أمراً ضرورياً من أجل صحة وسلامة المرضى والعاملين فيها وزوارها فضلاً عن صحة وسلامة المجتمع ككل، إذ أنها من الدعائم التي يعتمد عليها لمنع تفشى العدوى، ويعتبر التنظيف اليومي ضرورياً لضمان سلامة بيئة المستشفى التي يجب أن تكون نظيفة وخالية من التراب والأقذار، حيث تقطن نسبة 90% من الميكروبات في الأقذار الظاهرة، ومن ثم فإن غرض التنظيف اليومي هو إزالة تلك الأقذار، وفضلاً عن الجانب الوقائي، فإن المنشأة النظيفة تظهر في أبهى صورة مما يساعد على رفع الروح المعنوية لدى المرضى والعاملين.

يشير مصطلح " نظافة المستشفيات " إلى التنظيف العام للأسطح الموجودة والمحافظة على النظافة داخل منشآت الرعاية الصحية، ويمكن تعريفها بأنها عملية إزالة المواد العضوية والأتربة والأقذار مما يؤدي إلى التخلص من نسبة كبيرة من الميكروبات، تليها عملية تجفيف شاملة.
ويجب أن يتمتع العاملون في نظافة المستشفيات بدرجة عالية من التدريب المتخصص، وهم أكثر تعرضاً من غيرهم للإصابة بالعدوى نظراً لتعرضهم للدم والسوائل والإفرازات أثناء العمل، ومن ثم يجب أن يتمتعوا بتدريب جيد على استخدام الاحتياطات القياسية وأساليب التحكم في العدوى من خلال التعليم والتدريب. ( إدريس 1996،ص40)

إرشادات عامة لعملية التنظيف المستشفيات:
1) جداول التنظيف :
• يتم وضع جداول التنظيف بمعرفة رئيسة التمريض بما يتوافق مع سياسة المستشفى، وتعلق في مكان بحيث يستطيع رؤيتها كل فرد من الأفراد المسئولين عن نظافة الغرف واتباعها بدقة، ويعتبر الإشراف المنتظم على تنفيذ هذه الجداول أمراً مهماً للغاية ويكون ذلك مسؤولية معاون المستشفى (المشرف على العمال).
18
2) ارتداء ملابس واقية أثناء التنظيف :
• يجب على العاملين أثناء قيامهم بالتنظيف أن يرتدوا قفازات (تفضل القفازات الشديدة التحمل) وأحذية مغلقة بحيث تغطى أصابع أقدامهم، وإذا كان هناك احتمال تناثر الماء أو تناثر السوائل (عند تنظيف دورات المياه مثلاً) فيتطلب ذلك ارتداء واقيات شخصية إضافية مثل مريلة (أردية ومآزر) لا تسمح بنفاذ الماء وقناع يحمى الوجه و واقيات للعينين .
3) أساسيات التنظيف :
تؤدي المياه الدافئة والمنظفات لإزالة 80% من الميكروبات ومعظم هذه الميكروبات من النبيت الجرثومي (فلورا) الجلد والحويصلات البكتيرية. ( محمد الخازم,2007م،ص66)
 يجب أن يتم التنظيف بالطريقة التي تحد من تناثر الأتربة والأقذار، حيث تنظف الحوائط وكذلك الأرضيات والأسطح باستخدام فوطة أو قطعة قماش مبللة بدلاً من النفض أو الكنس الجاف، ويمكن استخدام المكنسة الكهربائية للتخلص من الأتربة كبديل للكنس الجاف (يراعى في المكانس الكهربائية المستخدمة في المستشفيات أن تكون مزودة بفلاتر تحول دون انتشار البكتريا من عادم المكنسة ) .
 يجب أن يبدأ التنظيف من الأماكن الأقل اتساخاً وصولاً إلى المناطق الأكثر اتساخاً (كدورات المياه وأماكن تخزين النفايات المعدية التي يجب أن تكون آخر ما يتم تنظيفه ) ، وتغسل الأسطح من أعلى إلى أسفل حتى تسقط العوالق الملتصقة بها على الأرض لتنظف بعد ذلك . كما تنظف الأشياء الثابتة العالية أولاً مع الاتجاه لأسفل، فمثلاً تنظف المصابيح المعلقة بالسقف ثم الأرفف تليها المناضد وأخيراً الأرضية. ( الأحمدي تحسين الجودة ، ص31)
 يعتبر استخدام الدلك والفرك هو الوسيلة الأكثر تأثيراً في التخلص من الأتربة والميكروبات.
 يجب مسح الأرضيات بالماء الدافئ والمنظفات ثم تجفيفها، وينبغي استبدال محاليل التنظيف بصفة مستمرة، حيث تقل فاعلية المحاليل المطهرة المضافة عندما يصبح المحلول متسخاً.
 يستخدم دلوين منفصلين عند القيام بتنظيف الأسطح البيئية يحتوى أحدهما على المحلول المنظف والآخر على مياه الشطف، وتستهل عملية التنظيف بالمسح والدعك باستخدام المنظف ثم الشطف بالماء وتجفيف تلك الأسطح في النهاية. .(حامد ،2006م،ص104).
 ولا يجب تطبيق الطريقة المستخدمة في تنظيف الأسطح البيئية عند القيام بتنظيف آلات وأجهزة رعاية المرضى (مثل الأدوات المستخدمة في عيادات الأسنان والترمومتر) حيث تختلف أساليب التنظيف والمواد المستخدمة فيه بشكل كبير، ويراعى عدم استخدام المعدات التي يعاد استخدامها مثل (الأسرة والكراسي) بين مريض و آخر حتى يتم تنظيفها ومعالجتها بالطريقة المناسبة.
 يغسل وعاء التنظيف بعد استعماله ويشطف ويحفظ جافاً.
 يجب غسل قطع القماش المستخدمة في التنظيف في ماء شديد الحرارة يحتوى على منظف وذلك بصفة يومية أوفي غسالة " عند توافرها " ثم تجفف جيداً، و ينبغي ألا تترك قطعة قماش مبللة في الوعاء، فذلك من شأنه تشجيع نمو الجراثيم. .(حامد ،2006م،ص103). 19
 تنظف أسطح العنابر والأرفف وقوائم الأسرة من التراب العالق بها باستخدام قطع من القماش مبللة بالماء المخلوط بأي منظف، وينبغي عدم ترك الأسطح مبتلة.
 يجب غسل حوض الاستحمام بالماء الدافئ والمنظفات وتجفيفه.
 يتعين غسل المراحيض بصورة منتظمة وتركها حتى تجف، كما يتعين تجفيف أرضيات الحمامات. ( محمد الخازم,2007م،ص65)
 في حالة الحاجة لاستخدام المطهرات بالإضافة إلى المنظفات، يتم تحضير محلول التطهير ويستخدم حسب تعليمات التصنيع .

عمال النظافة بالمنشأة
• يجب أن يتواجد بمنشآت الرعاية الصحية عدد كاف من عمال النظافة وذلك للحصول على بيئة نظيفة والمحافظة عليها.
• يجب تدريب العمال المسئولين عن نظافة معدات رعاية المرضى تدريباً خاصاً حول طرق التنظيف الصحيحة، ويراعى تكون هناك إرشادات مكتوبة عن كيفية و سياسات التنظيف.
• يجب متابعة أعمال النظافة عقب الانتهاء منها لضمان القيام بها على الوجه الصحيح. ( إدريس 1996،ص40)

طرق التنظيف الشائعة
1- طريقة التنظيف الجاف:
• تعتمد هذه الطريقة على إزالة و تفكيك الأوساخ الكبيرة الحجم وكذلك الأتربة الدقيقة لكنها غير مفيدة في إزالة البقع.
• لا تناسب هذه الطريقة تنظيف الأجزاء المبتلة أو الملوثة بالدهون.

الكنس:
لا ينبغي استخدام المكانس الجافة وقطع القماش والمنافض الجافة في أماكن علاج المرضى أو في أماكن إعداد الطعام، حيث أنها تتسبب في بعض المخاطر، نظراً لأنها تؤدي إلى انتشار الجسيمات الحاملة للبكتريا مما يزيد من عدد البكتريا الموجودة في الهواء بحوالي عشرة أضعاف. وإذا لم يكن هناك بد من الكنس، فيجب أن يحظر بالقرب من المرضى ذوى الجروح المكشوفة والأماكن الأخرى التي تزيد فيها نسبة خطر الإصابة بالعدوى ( مثل غرف العمليات و الرعاية المركزة ....الخ) ، مع الانتظار فترة زمنية كافية تسمح بركود الجسيمات الحاملة للبكتريا المعلقة في الهواء . (الهويدي ،2009،ص69).

20
2- طريقة التنظيف المبلل:
يتم التنظيف المبلل يدوياً باستخدام قطعة قماش رطبة أو فوطة مبللة أو فرشاة لتنظيف الأسطح مع استخدام الماء وحده أو مضافاً إليه منظفات أو مطهرات، إلى جانب الفعل الميكانيكي (الدعك)، ولا يلزم الاستخدام الروتيني للمطهرات. وعند استخدام المنظفات ينصح بالشطف إذ أن المنظف قد يكون ضاراً. ( الأحمدي تحسين الجودة ، ص34)
ويعتبر التجفيف أمراً ضرورياً حيث تعتبر الأسطح الرطبة ملوثة لأن الرطوبة تساعد على نمو البكتريا، ويتعين تجفيف أماكن رعاية المرضى أو أماكن إعداد الطعام تماماً قبل استخدامها
أنواع سوائل التنظيف المستخدمة في نظافة المستشفيات:
أ-منظف عادى وماء (محلول تنظيف)
ويستخدم في أغراض التنظيف العامة، فالمنظفات ـ كالصابون مثلاً ـ تزيل الأتربة والمواد العضوية وتذيب الدهون والزيوت وغير ذلك من المواد أو تفككها بحيث يسهل تنظيفها بواسطة الدعك. ( محمد الخازم,2007م،ص62)
ب-المطهرات:
تعمل المطهرات على الإبادة السريعة للكائنات الدقيقة أو تثبيط نشاطها أثناء عملية التنظيف، وفي معظم الاستخدامات يمكن الحصول على مطهرات رخيصة الثمن عن طريق تحضير محلول مخفف من محلول الكلور المستخلص من أي مادة مبيضة متوافرة محلياً وذلك في أغلب المناطق و تستخدم المطهرات أيضاً لتنظيف بقع الدم أو غيره من سوائل الجسم المتناثرة على الأسطح المختلفة، وكذلك لإزالة التلوث عن الأشياء التي استعملها المرضى.
تعمل المادة المطهرة على الإبادة السريعة للكائنات الدقيقة أو تثبيط نشاطها أثناء عملية التنظيف، بينما تعمل المادة المنظفة على إزالة الأتربة والمواد العضوية التي يتعذر إزالتها بواسطة الماء والمادة المطهرة فقط .
ملاحظة :
يجب ألا تخلط محاليل الكلور مع مستحضرات التنظيف الأخرى التي تحتوى على النشادر أو حمض الفوسفوريك حيث يؤدي خلط هذه المواد الكيماوية إلى انبعاث غاز الكلور السام الذي يسبب الغثيان وتهيج العينين وذرف الدموع والصداع وضيق التنفس، وقد تستمر هذه الأعراض لعدة ساعات، إذا تعرضت لرائحة نفاذة وقوية بعد خلط محلول الكلور بمستحضر تنظيف آخر فعليك مغادرة الحجرة أو المكان فوراً حتى تتلاشى تلك الرائحة تماماً. ويمكن تجنب ذلك بالتأكد من لصق أسماء المطهرات عليها بوضوح . 21

تطهير المستشفيات:
المطهرات :
( يجب أن يلاحظ الفرق بين المطهرات المستخدمة للأسطح و الجوامد و البيئة عن تلك المستخدمة لجسم الإنسان كتطهير الجلد و الأيدي)
تعطى المطهرات نتائجها المرجوة إذا ما استخدمت طبقاً للتعليمات وعند درجة التخفيف الصحيحة.
تختلف خصائصها تبعاً للظروف التي تستخدم فيها.
قد يزول أثرها بفعل مادة عضوية كالدم مثلاً، لذلك يجب تنظيف أي شيء قبل تطهيره باستخدام الماء والمنظفات. .(حامد ،2006م،ص107).

الأسطح الصلبة :
لا يلزم عادةً استخدام المطهرات عند القيام بتنظيف الأسطح الصلبة، فالماء الدافئ والمنظف عادة ما يمكنها إزالة جميع الملوثات العضوية، لكن تستخدم المطهرات عند حدوث درجة عالية من التلوث مثل انسكابات الدم الكبيرة والتي يحتمل بها إمكانية حدوث العدوى بالميكروبات المنقولة عن طريق الدم.

قواعد استخدام مطهرات المستشفيات :
• اتباع التعليمات المكتوبة بمعرفة المصنع.
• التحقق من تاريخ صلاحية المحلول.
• ضمان استخدام درجة التخفيف المناسبة. ( الأحمدي تحسين الجودة ، ص36)
• غسل و تنظيف المواد المراد تطهيرها دائماً.
• لا يعاد ملء وعاء المطهر دون تنظيف و تجفيف الوعاء عند كل إعادة ملء. يجب عدم إضافة كمية من المطهرات إلى كمية سابقة بل يجب انتظار نفاذ الكمية الموجودة أو التخلص منها قبل إعادة الملء.
• ينبغي إعادة الأوعية الفارغة إلى الصيدليات، ولا تستخدم تلك الأوعية لتخزين محلول آخر لما في ذلك من خطورة، إذ قد يترتب على ذلك استخدام المحلول غير المناسب في الموقف غير المناسب. (حامد ،2006م،ص109)
• لا يسمح بوجود أوعية مطهرات مفتوحة في نطاق المستشفى لما قد يترتب على ذلك من خطورة حقيقية تكمن في تلوثها بالبكتريا المقاومة للمضادات الحيوية مثل بكتريا الزوائف Pseudomonas وجراثيمها فضلاً عن إمكانية انسكابها. 22
• يجب أن يظل المحلول المطهر المستخدم لتطهير سطح ما ملامساً لهذا السطح لفترة زمنية مناسبة للقضاء على الميكروبات (زمن التلامس)، راجع دليل الإرشادات الملحق بكل نوع من أنواع المطهرات لمعرفة زمن التلامس المناسب لكل مطهر. ( محمد الخازم,2007م،ص62)


23

جدول رقم (19): المطهرات الشائعة

الكحول المطهرات التي تعتمد في تركيبها على الكلور بيروكسيد الهيدروجين(ماء الأكسجين)
النشاط المضاد للميكروبات لا يستطيع الكحول أن يخترق بكفاءة المواد العضوية خاصة تلك التي تتكون أساساً من البروتين (كالدم) ومن ثم يجب استخدامه في تطهير الأسطح النظيفة ظاهرياً. تعتبر تلك المطهرات سريعة المفعول وذات نطاق واسع المجال مضاد للميكروبات، والمحاليل المخففة غير ثابتة ويجب تجهيزها يومياً إلا إذا تم التحضير في أواني غير منفذة للضوء فيستمر مفعوله لمدة أسبوع، إلا أن تلك المطهرات يزول أثرها بفعل المواد العضوية كالدم ولا سيما لو استخدمت تلك المطهرات بتركيزات منخفضة، ولا ينبغي استخدامها مع المنظفات الكاتيونية. تمتاز مركبات بيروكسيد الهيدروجين وبيروأكسجين بأن لها تأثير مضاد للميكروبات واسع المدى. وهذا يعتمد على التركيز المستخدم والذي يحتاج إلى تركيز أكثر من 6% للأدوات متوسطة الخطورة و ليس لها تأثير فعال في تطهير الأسطح إذا كان تركيزها أقل من ذلك.
الاستخدامات يستخدم عادة كمادة مطهرة للجروح كما يمكن استخدامه لإزالة التلوث عن الأسطح الصلبة والأجهزة النظيفة مثل السماعة الطبية. تمتاز بفاعليتها ضد الفيروسات وينصح باستخدامها لإزالة التلوث الناتج عن الدم وسوائل الجسم الأخرى بالتركيز المناسب، كما يمكن استخدامها في تنظيف الأسطح الصلبة كالحمامات والأحواض. يمكن استخدامها لتطهير المعدات متوسطة الخطورة (كالمناظير مثلاً) وتعتبر البيروكسيجينات ذات كفاءة في اختراق المواد العضوية لكن قد تسبب الخواص المؤكسدة في حدوث خلل في الأجهزة.
المحاذير يجب حفظ الكحول في أماكن باردة حيث أنه قابل للاشتعال كما يجب تغطية جميع الزجاجات. لا يجب استخدامها مع وجود الفورمالدهايد إذ قد يتسبب التفاعل بينهما في تولد مواد مسببة للسرطان، يجب ارتداء ملابس واقية للبشرة والعين عند استخدام محاليل الهيبوكلورايت المركزة. لايتم مزجها مع النشادر. ( محمد الخازم,2007م،ص62) يجب الحصول على موافقة المصنع قبل استخدامه في تنظيف أي جهاز إذ قد يتسبب في تآكل بعض الأجزاء. و يلزم ارتداء واقيات العينين إذا استخدم بتركيز أكثر من 6%. حيث قد يتسبب تناثر الرذاذ في العين أضراراً جسيمة.

طريقة تحضير محلول الهيبوكلورايت بتركيزات مختلفة
تتوافر مستحضرات الكلور في مصر بتركيزات مختلفة ولكن تركيز 5% هو التركيز الشائع كما تتوافر تركيزات أخرى مثل 5.25% وغيرها من التركيزات . ولذلك فلتوحيد طريقة الحصول على التركيز الملائم تستخدم وحدة الجزء في المليون بدلا من النسبة المئوية. ويختلف عدد الأجزاء في المليون باختلاف الغرض من الاستخدام مثلاً التنظيف أو التطهير بمستوياته المختلفة أو التعقيم . ( محمد الخازم,2007م،ص68)
توصف المركبات التي تحتوى على الكلور بأنها تشتمل على نسبة معينة من الكلور "النشط" وعادة ما توصف كمية الكلور النشط كنسبة مئوية. ويجدر معرفة تركيز الكلور حتى يتسنى تحضير محلول توجد به نسبة الكلور النشط الصحيحة وتلاحظ هذه المعلومات على عبوات مواد التبييض السائلة. ويمكن استخدام أي تركيز من الكلور لتحضير عدد الأجزاء في المليون المطلوب باستخدام المعادلة التالية:


مثال: تحضير 100 جزء كلور في المليون من مبيض تركيزه 5% كلور نشط
5% } 5/ 100 {
100 100/ 1000000

لذلك فلتحضير 100 جزء في المليون من الكلور، يضاف 499 جزء ماء إلى جزء واحد كلور تركيزه 5% (499 ملل أو 2/1 لتر ماء يضاف إليها 1 ملل كلور)
26

جدول رقم (20): استخدامات التركيزات المختلفة للكلور
التنظيف التطهير التعقيم*
منخفض المستوى متوسط المستوى عالى المستوى*
100 جزء في المليون** 200 جزء قى المليون 500 جزء في المليون 1000 جزء في المليون 52000 جزء في المليون
* الكلور في هذه التركيزات له تأثير ضار على المعدات و الأدوات ولا يتم استخدامه عملياً لهذه الأغراض
** ينصح باستخدام الكلور لتنظيف الأرض بتركيز 1000 جزء بالمليون لضمان فاعليته حيث يصعب التحكم في زمن تلامس الكلور مع سطح الأرض ذات المساحة الكبيرة.
أساليب التنظيف
طريقة الوعائين والثلاثة أوعية
تعتبر طريقة الوعائين هي أكثر طرق التنظيف شيوعاً وأفضلها لنظافة الأرضيات، حيث يقلل استخدام وعائين من إعادة تلوث المناطق التي تم تنظيفها، فضلاً عما لهذه وطريقة الأوعية الثلاثة من ميزة إطالة فترة استخدام محلول التنظيف، حيث تقل الحاجة لتغييره، و يستخدم الوعاء الثالث لعصر قطعة القماش المستخدمة في التنظيف قبل شطفها في الماء،مما يؤدي لإمكان إطالة فترة استخدام ماء الشطف و عدم تلوثها.
في هذه الطريقة، يحتوي وعاء على محلول التنظيف (أو المحلول المطهر) بينما يحوي الآخر الماء، ويجب شطف قطعة القماش وعصرها قبل وضعها في الوعاء الذي يحوى محلول التنظيف ، وتتناقص فاعلية المطهر مع زيادة الأقذار وكمية الجراثيم. (الشيخ ،الخدمات الصحية في المستشفيات ،2006م،ص78)

مستويات النظافة للمناطق المختلفة بمنشآت الرعاية الصحية
1- المناطق قليلة الخطورة: صالات الانتظار والأماكن الإدارية.
عادة ما تخلو هذه الأجزاء من التلوث بالدم و سوائل الجسم المحملة بالميكروبات الناقلة للعدوى ومن ثم يقل بها خطر الإصابة، وعادة ما يجدي معها التنظيف العادي ـ كما في نظافة المنزل ـ وبصفة عامة يمكن تنظيف تلك الأماكن بقطعة قماش مبللة بالماء والمادة المنظفة.
2- المناطق متوسطة الخطورة: عنابروأجنحة المرضى

27
كأماكن رعاية المرضى غير المصابين بعدوى وغير المعرضين إلى حد كبير للإصابة بعدوى،
وتنظف تلك الأماكن باتباع طريقة لا تسمح بإثارة الأتربة و ذلك باستخدام قطعة قماش مبللة بمنظف، ولا ينصح باستخدام المكانس الكهربية أو الكنس الجاف، وتستخدم محاليل التنظيف لتحسين جودة النظافة، ويتعين استخدام مادة مطهرة عند إزالة بقع الدم وسوائل الجسم الأخرى من على الأسطح. ( محمد الخازم,2007م،ص62)

3- المناطق شديدة الخطورة
أماكن الرعاية الخاصة ( مثل عنابر(أجنحة) العزل و وحدات الرعاية المركزة وغرف العمليات ووحدة الغسيل الكلوي .....الخ). ترتفع نسبة التلوث بالميكروبات المعدية في هذه المناطق بشكل كبير، والأهم من ذلك هو احتمال انتقال العدوى لكل من المرضى والعاملين بالمستشفى، وتراعى العناية الخاصة عند تنظيف تلك المناطق حيث يستخدم محلول منظف و أدوات تنظيف خاصة بهذه الأماكن. ويتم استخدام المطهرات بشكل أوسع عند الحاجة. (الشيخ ،الخدمات الصحية في المستشفيات ،2006م،ص78)

مواد التنظيف وأدواته
يجب حفظ أدوات التنظيف جافة واتباع الطرق السليمة في تخزينها ، ويراعى دائماً تنظيف وتطهير هذه الادوات بعد كل استعمال . ( إدريس 1996،ص40)

قائمة مواد التنظيف ومعداته
- مكنسة جافة.
- ممسحة ذات أذرع طويلة.
- قفازات شديدة التحمل.
- قطعة قماش.
- وعاء الممسحة (جردل – دلو).
- منظف ( كالصابون السائل مثلاً ).
- مطهر ( محلول الكلور مثلاً).
- ماء.
- أحذية محكمة مصنوعة من البلاستيك.
28



إعادة معالجة وتنظيف أدوات التنظيف
المكنسة الجافة:
1- يجب تنظيفها أو غسلها عند تكاثر الأتربة عليها أو كل يومين كحد أقصى.
2- أو يمكن كحل بديل استخدام المكنسة ذات ماسح معد للاستخدام مرة واحدة ثم يتم التخلص منه بعد كل استخدام.
3- يجب تنظيف ماسح المكانس التي لا تستبدل بعد كل استعمال من محتوياتها عقب الانتهاء من عملية التنظيف.
4- يتم تشحيم ماسح المكنسة الأحادي الاستخدام بزيت معدني لتعزيز خواص جذب الأتربة. .( سعيد ، كلوب ، الخدمات الصحية ، 2005م،ص135)

ممسحة طويلة الأذرع (رطبة):
1- يجب تغيير رأس الممسحة يومياً.
2- يتم تنظيفها في ماء ساخن (80 درجة مئوية) ( تطهير حراري ) وتترك في وضع مقلوب حتى تجف.
وعاء الممسحة:
ينبغي تنظيفه باستخدام مادة منظفة (كالصابون مثلاً) ثم يشطف بالماء ويجفف ويخزن في وضع مقلوب . ( محمد الخازم,2007م،ص69)

عدد مرات التنظيف
1- المناطق قليلة الخطورة بالمستشفى: مرة واحدة يومياً أو أكثر إذا لزم الأمر.
2- المناطق متوسطة الخطورة: مرتين يومياً على الأقل وكلما لزم الأمر مثل تنظيفها عقب الزيارات أو عند الحاجة للتخلص الفوري من المواد العضوية.
3- المناطق شديدة الخطورة: تكون الحاجة للتنظيف أكبر كما يجب مراعاة أن تنظف هذه الأماكن بعناية بين كل مريض و آخر و في آخر اليوم، ويجب أن تضع سياسة التنظيف المطبقة في الاعتبار التنظيف الفوري عند حدوث أي تلوث مثل انسكابات الدم, القيء, البول, البراز وسوائل الجسم الأخرى. (فتحي ،1999م،ص29).
29


تنظيف الدم والسوائل الأخرى
يجب التخلص من السوائل التي يحتمل احتوائها على مواد معدية على الفور، فبالإضافة إلى منع تفشى العدوى فإن سرعة التخلص منها تساعد في عدم وقوع حوادث.
عند تنظيف الدم والسوائل الأخرى، يراعى ما يلي:
• ارتداء القفازات بصفة مستمرة ( كتلك التي تستبدل بعد كل استعمال أو الأنواع السميكة).
• إذا كانت كمية السائل المراد تنظيفه قليلة يمسح بقطعة قماش ثم يتم التطهير بواسطة قطعة أخرى مشبعة بمحلول مطهر. .( سعيد ، كلوب ، الخدمات الصحية ، 2005م،ص139)
• أما إذا كانت الكمية كبيرة يتم وضع قطعة قماش جافة أو فوطة ورقية كبيرة جافة تستعمل مرة واحدة حتى تتشرب السائل المراد تنظيفه و يسكب عليها محلول الكلور المركز لمدة مناسبة ثم يتم رفع الفوطة الورقية المشبعة بالدم أو السائل العضوي وذلك مع الحفاظ على ارتداء القفاز ويتم التخلص منها في كيس خاص ويتم التخلص منه مع المخلفات الطبية الخطرة. يتم وضع محلول الكلور غير المخفف مرة أخرى على المنطقة الملوثة ويترك لفترة تلامس مناسبة ثم تجفف المنطقة.
• لا تقم بوضع قطعة من القماش فوق السائل لتنظيفه فيما بعد، فربما يتعثر شخص به وينزلق مما يؤدي إلى إصابته.
• تذكر دائما أن المعدات الملوثة تساعد على نشر الكائنات الدقيقة في محيط المستشفى أكثر مما تساعد في الحد منها، كما تحتاج المواد المستخدمة في التنظيف وأدواته إلى تنظيف (يرجع إلى تنظيف المعدات). ( إدريس 1996،ص40)

30

أساليب غير فعالة
يشيع في العديد من المرافق استخدام التطهير بالتبخير والأضواء فوق البنفسجية لنظافة و تطهير الغرف، إلا أنه يجب التخلص من تلك الطريقتين لأنهما تهدران الوقت والموارد، هذا إلى جانب عدم خفضها لخطر الإصابة بالأمراض في المنشآت الصحية. (سعيد , 1994،ص46)

التطهير باستخدام التبخير
يعتبر التبخير باستخدام الفورمالين والفورمالدهايد والبارافورمالدهايد أسلوباً غير فعال لا يجدي في تقليل خطر الإصابة، ويمثل هذا الأسلوب خير مثال على ممارسة لا تعتمد على النتائج العلمية، وإلى جانب عدم فاعلية هذا الأسلوب في الحد من الإصابة بالعدوى، فإن العناصر التي يتكون منها التبخير سامة وتؤدي إلى تهيج الأعين و الأغشية المخاطية ، ويؤدي التبخير إلى تبديد الوقت وشغل الغرف دون داع ، مما يترتب عليه خلل في الخدمات المقدمة للمرضى أو إزعاج لهم وللعاملين بالمستشفى على حدٍ سواء ، ومن ثم ينبغي اللجوء إلى التنظيف الشامل باستخدام محاليل التنظيف المطهرة والدعك بدلاً من الاعتماد على التبخير.

الأضواء فوق البنفسجية :
وهذه الطريقة ليست عملية ولا مؤثرة من حيث التكلفة، وفي أكبر دراسة عملية و أدقها تخطيطاً لم يظهر أي انخفاض في معدل الإصابة بالأمراض في مواضع الجراحة عند استخدام الأضواء فوق البنفسجية، فتلك الأضواء لا تصلح للاستخدام العام في منشآت الرعاية الصحية رغم ما لها من استعمالات في بعض المناطق المتخصصة (مثل معامل زرع الأنسجة) وترجع أسباب عدم صلاحيتها للاستخدام العام إلى ما يلي : ( محمد الخازم,2007م،ص62)
• تتناقص بشكل حاد قدرة الأضواء البنفسجية على الإبادة إذا:
1- زادت الرطوبة النسبية عن 60% إلى 70%.
2- عند وجود الأتربة (في الجو وعلى الأسطح أو على المصباح الباعث لهذه الأضواء).
3- مع بعد المسافة عن المصباح.
• لا تستطيع الأضواء فوق البنفسجية اختراق أكثر المواد ( كالسوائل والمواد العضوية مثل المخاط) ومن ثم فإنها لا تقتل إلا الكائنات الدقيقة المتواجدة مباشرة على الأسطح والتي تتعرض لتلك الأضواء. ( الأحمدي تحسين الجودة ، ص38)
• يعتبر التركيز المرتفع للأضواء فوق البنفسجية واللازم لقتل الكائنات الدقيقة ذا أثر مدمر على الإنسان حيث يؤدي التعرض لها لفترة طويلة إلى تهيج العينين والبشرة.
• ترتفع تكلفة تركيب وصيانة مصابيح الأضواء فوق البنفسجية الثابتة، كما يتطلب الأمر عناية منتظمة كإزالة الأتربة من على المصابيح.
• يعتبر التنظيف بالدعك هو أكثر الطرق المؤثرة في تنظيف المناطق المشتبه في تلوثها في منشآت الرعاية الصحية فضلاً عن تكلفته المنخفضة. ( إدريس 1996،ص42) 31


جدول رقم (21): نظافة المعدات وأدوات رعاية المرضى

المعدات وأدوات رعاية المرضي الطريقة المفضلة أو العادية البدائل المقبولة أو نصائح إضافية جدول التنظيف
1- تنظيف حوض الاستحمام (البانيو):
عادة ما تتسبب مياه الاستحمام في تلوث السطح الداخلي للبانيو بعدد كبير من الكائنات الدقيقة ومنها جراثيم حاملة للأمراض والتي قد تنتقل إلى مريض آخر يستعمل نفس البانيو. المرضى غير المصابين بمرض معدي: يتم دعك البانيو بمحلول التنظيف ثم يشطف ويجفف بعد الغسل. المرضى المصابون بمرض معدٍ: يتم تطهير البانيو بمحلول الكلورالمخفف
المرضى ذوو الجروح المفتوحة: ينصح باستخدام محلول الكلور بتركيز200 جزء في المليون في جميع الأقسام التي يوجد بها مرضى ذوي جروح مفتوحة أو يعانون من نقص المناعة. عقب كل استعمال
2- الأسرة و إطاراتها تغسل بمحلول التنظيف وتشطف وتجفف المرضى المصابون بمرض معدٍ: يستخدم محلول الهيبوكلورايت بتركيز 200 جزء في المليون للتطهير يومياً وبعد تعاقب المرضى
3- المباول, القصاري المستخدمة لقضاء الحاجة"أوعية جمع البراز والمفرغات" (يجب تخصيص قصرية أو مبولة واحدة لكل مريض) بعد ارتداء القفازات تغسل بالماء الدافئ وفرشاه ومنظف للتخلص من آثار التلوث العضوي ثم تجفف أو تترك لتجف و تخزن في مكان بعيد عن مكان خدمة المرضى و الأماكن النظيفة. يتم تطهيرها بعد خروج المريض تطهيراً عالي المستوى
يتم تطهيرها بعد كل استخدام في حالة استخدامها للمرضى الأكثر تعرضاً للعدوى تطهيراً منخفض المستوى عقب كل استعمال وبعد تعاقب المرضى
4- أوعية غسيل الوجه و اليدين و الاستحمام المتحركة
ينبغي توفير وعاء مستقل لكل مريض تغسل بمحلول تنظيف وتشطف ثم تجفف، وتحفظ مقلوبة أو مائلة وذلك لمنع بقاء الماء مما يتسبب في تهيئة المناخ لنمو الميكروبات. المرضى المصابون بمرض معدٍ: يستخدم محلول الهيبوكلورايت بتركيز 200 جزء في المليون للتطهير. عقب كل استعمال
32
تابع جدول رقم (21): نظافة المعدات وأدوات رعاية المرضى
المعدات وأدوات رعاية المرضي الطريقة المفضلة أو العادية البدائل المقبولة أو نصائح إضافية جداول التنظيف
5- الأوعية (المستخدمة في الجراحة و التعقيم ) يجب تعقيمها في الأوتوكلاف بعد القيام بتنظيفها. عقب كل استعمال
6- أوعية القيء تفرغ من محتوياتها وتشطف ثم تغسل بماء ساخن و منظف ثم تشطف وتجفف مع مراعاة ارتداء القفازات وغسل الأيدي بعد خلعها. المرضى المصابون بمرض معدٍ : يستخدم محلول الهيبوكلورايت بتركيز 200 جزء في المليون للتطهير. عقب كل استعمال
7- الأسقف تغسل بمحلول التنظيف تتم صيانتها بصفة مستمرة، إذ أن سلامة السقف مطلوبة لمنع نمو البكتريا و الفطريات التي تنمو على الأسطح المتهالكة و الرطبة تنظيف عند اتساخها
8- السجاد تنظف بالمكنسة الكهربية المخصصة للمستشفيات, وتستخدم المنظفات و الماء عند الحاجة لا يسمح باستخدام السجاد في أماكن رعاية المرضى
9- المراحيض المتحركة و مقاعدها تغسل المقاعد بمحلول تنظيف ساخن وتجفف بفوطة ورقية، ويتم تنظيف مقاعد المراحيض بعد كل استعمال بخرقه مشبعة بالكحول أو 200 جزء في المليون من محلول هيبوكلورايت الصديوم مع مراعاة ارتداء قفازات سميكة وغسل الأيدي بعد خلعها. عند حدوث التلوث بفعل البراز تتم إزالته باستخدام مناديل ورقية ثم تغسل بمحلول تنظيف ساخن ثم تمسح بمادة مطهرة وتشطف ثم تجفف، يتعين ارتداء قفازات سميكة عند تنظيف المراحيض وتغسل الأيدى جيداً بعد نزع هذه القفازات. يومياً وتغسل المقاعد بعد كل استعمال

33
تابع جدول رقم (21): نظافة المعدات وأدوات رعاية المرضى
المعدات وأدوات رعاية المرضي الطريقة المفضلة أو العادية البدائل المقبولة أو نصائح إضافية جداول التنظيف
10- أواني المطبخ والسكاكين 1-تغسل في غسالة وتكون درجة حرارة ماء الشطف أكثر من 80 درجة مئوية ثم تجفف.
2-عند الغسيل اليدوي يفضل استخدام حوضين إحداهما به محلول تنظيف ساخن (درجة حرارته مرتفعة نحو 60 درجة مئوية) والآخر به ماء الشطف الساخن (77 – 82 درجة مئوية أو أكثر) لفترة لا تقل عن دقيقة واحدة ثم تترك لتجف، يتعين ارتداء قفازات سميكة نظراً لارتفاع درجة حرارة المياه. ينبغي أن يكون لكل مريض طقم خاص به توفره له المستشفى أو يحضره من منزله.
بعد كل وجبه
11- البالوعات تنظف المنطقة المحيطة بها باستخدام قفازات سميكة وتغسل الأيدي بعد الانتهاء من التنظيف، ولا يلزم اللجوء إلى المطهرات الكيماوية. ضرورة الصيانة المنتظمة، ويجب تغطيتها بشبكة مانعة للحشرات.
وفي حالة انسدادها يتعين إبلاغ قسم الصيانة. بصفة منتظمة
12- الأرضيات تغسل بمحلول تنظيف ساخن، ولا يتعين استخدام المطهرات كل يوم باستثناء الأماكن التي ترتفع بها نسبة الإصابة بالأمراض. عند تلوثها يتم تنظيفها وتطهيرها باستخدام محلول الكلور المخفف مع بداية اليوم وعند اللزوم أو حسب السياسة المتبعة للأماكن المزدحمة و ذات الخطورة العالية
34
تابع جدول رقم (21): نظافة المعدات وأدوات رعاية المرضى
المعدات وأدوات رعاية المرضي الطريقة المفضلة أو العادية البدائل المقبولة أو نصائح إضافية جداول التنظيف
13- الأثاث تستخدم قطع من القماش النظيف لتنظيف كل غرفة على حده و تكون مشبعة بمحلول تنظيف أو محلول مطهر ومنقوعة في حوض، ويحد من التلوث نظام الاستعانة بحوضين عوضاً عن استخدام حوض واحد، أو رش السطح بمحلول التنظيف أو المطهر ثم يمسح ذلك السطح بخرقه مشبعة بالمحلول كل يوم وعند اللزوم
14- المراتب ) الفرش) والوسائد يتم غسل الأغطية الغير منفذه بالماء ومحلول التنظيف وتشطف وتجفف يتعين تزويد المراتب و الوسادات بغطاء بلاستيك يمنع نفاذ الماء ويسهل تنظيفه وتجفيفه، كما يتعين استبدال الوسائد المتهالكة فوراً.
المرضى المصابون بأمراض معدية: يتم تطهير أغطية المراتب والوسائد باستخدام محاليل مطهرة، تترك لمدة مناسبة ثم تشطف وتجفف، لا يجب استخدام المواد المطهرة دون داعٍ حيث أنها تؤدي إلى تلف غطاء المرتبة عند تعاقب المرضى عليها و عند اتساخها

35
تابع جدول رقم (21): نظافة المعدات وأدوات رعاية المرضى
المعدات وأدوات رعاية المرضي الطريقة المفضلة أو العادية البدائل المقبولة أو نصائح إضافية جداول التنظيف
15- الفواصل بين المرضى تغسل بمحلول التنظيف يتم تطهيرها في حالة تلوثها بالدم و سوائل الجسم كل أسبوع و إذا اتسخت
16- الترمومترات
يتم الفصل التام بين الترمومترات المستخدمة للفم والإبط و الشرج في كل المراحل يغسل في ماء دافئ (غير ساخن) ومادة منظفة ويجفف ويغمر في كحول ايثيلى تركيزه 70% لمدة 10 دقائق ثم يحفظ في جراب نظيف و جاف. لا يجب وضعه في مواد مطهرة لفترات طويلة أو تركه على هذا الحال لحين استخدامه بل يتم تخزينه جافاً لحين استخدامه بعد كل استخدام
17- المرحاض ومقعده يغسل المرحاض ومقعده بمحلول تنظيف ساخن ثم يجفف المقعد باستخدام فوطة ورقية ، يتعين ارتداء قفازات سميكة عند القيام بذلك وتغسل الأيدي بعد نزع القفازات . المرضى المصابون بأمراض معدية أو عند زيادة نسبة التلوث: تغسل بمحلول مطهر (كلور 200 جزء بالمليون) وتشطف وتجفف، وتزداد أهمية عملية التنظيف هذه في الأماكن التي يزداد بها احتمال الإصابة بالعدوى مثل قسم أمرض النساء والتوليد وقسم المسالك البولية ولا يجوز استخدام نفس الأدوات المستعملة في تنظيف هذه الأماكن لتنظيف باقي أماكن رعاية المرضي. يومياً وعند اللزوم
18- عربات النقل المتحركة (ترولي) تمسح بالماء الدافئ والمادة المنظفة لإزالة التراب ثم تجفف يتم تطهيرها إذا تلوثت بالدم و سوائل الجسم يومياً ويجب تنظيف العربة من أعلى لأسفل قبل استخدامها وبعده.
19- أحواض غسيل اليدين يتم تنظيفها بطريقة الدعك باستخدام مادة منظفة، كما تستخدم مادة ذات رغوة لإزالة البقع والبقايا، ولا يتعين القيام بعملية التطهير يتعين استخدام المطهرات عند حدوث التلوث بالدم أو سوائل الجسم كل يوم وعند اللزوم
تابع جدول رقم (21): نظافة المعدات وأدوات رعاية المرضى
المعدات وأدوات رعاية المرضي
الطريقة المفضلة أو العادية البدائل المقبولة أو نصائح إضافية جداول التنظيف
20- صناديق القمامة تغسل صناديق القمامة بمحلول منظف ومطهر وتشطف ثم تترك لتجف عند نهاية اليوم وعند اللزوم
21- الجدران يجب أن تنظف الجدران على الفور من بقع الدم والسوائل الأخرى كما يجب تنظيفها بدقة عند اتساخها. التطهير عند حدوث تلوث بالدم و سوائل الجسم. يتزايد الاحتياج لتنظيفها في المناطق مرتفعة الخطورة (أسبوعيا أو شهرياً) وعند اللزوم.
22- أسطح العمل تنظف بمحلول التنظيف وتشطف ثم تجفف. عند وجود بقع واضحة من الدم والمواد العضوية يجب إزالتها أولاً ثم تطهيرها باستخدام الكلور. أكثر من مرة أثناء اليوم وعند اتساخها


37

الفصل الثالث
الإجراءات الدراسة

تمهيد:
تعتبر نظافة المستشفيات الرعاية الصحية أمراً ضرورياً من أجل صحة وسلامة المرضى والعاملين فيها وزوارها فضلاً عن صحة وسلامة المجتمع ككل، إذ أنها من الدعائم التي يعتمد عليها لمنع تفشى العدوى، ويعتبر التنظيف اليومي ضرورياً لضمان سلامة بيئة المستشفى التي يجب أن تكون نظيفة وخالية من التراب والأقذار، حيث تقطن نسبة 90% من الميكروبات في الأقذار الظاهرة، ومن ثم فإن غرض التنظيف اليومي هو إزالة تلك الأقذار، وفضلاً عن الجانب الوقائي، فإن المنشأة النظيفة تظهر في أبهى صورة مما يساعد على رفع الروح المعنوية لدى المرضى والعاملين.
يشير مصطلح " نظافة المستشفيات " إلى التنظيف العام للأسطح الموجودة والمحافظة على النظافة داخل منشآت الرعاية الصحية، ويمكن تعريفها بأنها عملية إزالة المواد العضوية والأتربة والأقذار مما يؤدي إلى التخلص من نسبة كبيرة من الميكروبات، تليها عملية تجفيف شاملة.
ويجب أن يتمتع العاملون في نظافة المستشفيات بدرجة عالية من التدريب المتخصص، وهم أكثر تعرضاً من غيرهم للإصابة بالعدوى نظراً لتعرضهم للدم والسوائل والإفرازات أثناء العمل، ومن ثم يجب أن يتمتعوا بتدريب جيد على استخدام الاحتياطات القياسية وأساليب التحكم في العدوى من خلال التعليم والتدريب. ( إدريس 1996،ص40)
نوع الدراسة الميدانية (منهج الدراسة):
استخدم المنهج الوصفي والتحليلي؛ لأنه الأنسب في وصف هذه الظاهرة وتحليلها، حيث
جمعت البيانات والمعلومات التعليم المفتوح .
مجتمع الدراسة:
حجم العينة ومعدل الاستجابة:
وخلصت الدراسة ـ حصلت (المسار) على نسخة منها ــ إلى تأكيد نصف العينة أن الود واللباقة من قبل الإطفاء كانت غير مقبولة، في حين رأى 60% أن أقسام الطوارئ في حالة غير جيدة ولا يوصون الآخرين بزيارتها في حالات الطوارئ، وهو ما يعطي انطباعاً غير مريح تجاه الخدمات الصحية المقدمة في أقسام الطوارئ . 38
وبدا 71 % من عينة الدراسة غير راضين عن خدمات مواقف سيارات أقسام الطوارئ، و66% أكدوا طول فترة الانتظار في أقسام الطوارئ، وأكثر من نصف العينة غير راضين عن تعليمات الطبيب بشأن متابعة الحالات الصحية.
واعتبر 65% من المراجعين أن النظافة في أقسام الطوارئ سيئة، ما جعل الباحث يؤكد أن هذه النسبة كبيرة ولا تليق بجهة تقدم الخدمات الطبية الطارئة.
وأوصت الدراسة ببرنامج وطني تشرف عليه جهات محايدة لدراسة مستوى رضا مراجعي القطاعات الصحية خصوصاً أقسام الطوارئ، إضافة إلى أهمية تنظيم دورات تدريبية للأطباء في اللباقة وحسن المعاملة كجزء من حقوق المراجع.
ودعت إلى دعم أقسام الطوارئ بمستشفيات وزارة الصحة بالقوى العاملة المؤهلة القادرة على التجاوب مع تقلبات ظروف عمل أقسام الطوارئ.
وطالبت بإيجاد مراكز للرعاية الصحية الأولية تعمل لفترة متأخرة من الليل كي يخف الضغط على المستشفيات.
وشددت على أهمية معالجة مشكلة تدني مستوى النظافة من خلال المتابعة المستمرة لفريق العمل. ( محمد الخازم,2007م،ص67)
حدود الدراسة :
• الحد المكاني : مستشفيي العيون و مستشفى الرنتيسي غزة .
• الحد الزمني : الفصل الأول من عام الدراسي (2015م-2016م) من (سبتمبر – ديسمبر).
• الحد البشري : العاملين الاداريين و المسئولين في مستشفيي العيون و مستشفى الرنتيسي غزة.
ادوات الدراسة :
صدق الأداة :
تم عرض أداة الدراسة على عشرة من المحكمين ذوي الاختصاص في جامعة القدس المفتوحة
ومديري المستشفيين، وأوصوا بصلاحيتها بعد إجراء بعض التعديلات ، وقد تم إجراء تلـك التعـديلات وإخراج الاستبانة بصورتها النهائية
ثبات الأداة:
للتحقق من ثبات الأداة قام الباحث بحساب معامل الثبات باستخدام معادلة كرونباخ ألفا، والجدول الآتي يوضح ثبات الأداة وفقاً لأبعادها 39
الاعتبارات الاخلاقية والادارية للدراسة:
تقتضي أخلاقيات و الادارية البحث العلمي احترام حقوق الآخرين وآرائهم وكرامتهم، سواء أكانوا من الزملاء الباحثين، أم من المشاركين في البحث أم من المستهدفين من البحث، وتتبنى مبادئ أخلاقيات البحث العلمي عامة قيمتي " العمل الإيجابي " و " تجنب الضرر " ، وهاتان القيمتان يجب أن تكونا ركيزتي الاعتبارات الأخلاقية خلال عملية في المستشفيات ، وهناك بعض الاعتبارات بالنسبة للسلوك الأخلاقي تتضمن الآتي : المصداقية ، الخبرة ، سرية المعلومات، مراعاة مشاعر الآخرين، الثقة.
طريقة جمع البيانات:
أساليب جمع البيانات: يجب أن يكون المصدر صحيح ودقيق أسلوب الحصر الشامل في المستشفيات ، في هذا الأسلوب يتم دراسة كل فرد أو عينة خاضعة للبحث من دون استثناءات ممّا يجعله دقيقاً جداً وواقعي غير متحيّز ولكنه يحتاج للكثير من الوقت والجهد والمال. أسلوب المعاينة، يتم دراسة مجموعة صغيرة مختارة بأسس علمية تم تعميم النتائج على المجتمع ككل ممّا يجعلها طريقة غير دقيقة ولكنه يوفّر الوقت والجهد والمال ويكون أكثر تفصيلاً وهو أفضل للحالات التي يصعب حصرها.
معالجة البيانات:
بعد جمع البيانات تم إدخال بياناتها للحاسب لتعالج بواسطة البرنامج الإحصائي للعلوم الاجتماعية (spss)، وقد استخدمت المتوسطات الحسابية الموزونة وتحليل (ت) وتحليل التباين الأحادي ANOVA. وقد أ عطي للفقرات ذات المضمون الإيجابي (5) درجات عن كل إجابة (عاليـة جـدا)، و(4) درجات عن كل إجابة (عالية)، و(3) درجات عن كل إجابة (متوسطة)، ودرجتـان عـن كـل إجابـة(ضعيفة)، ودرجة واحدة عن كل إجابة (ضعيفة جدا)، ومن أجل تفسير النتائج اعتمد الميـزان الآتـي للنسب المئوية.
معوقات الدراسة:
ومن معوقات الدراسة التي واجهتني خلال عمل البحث :
 السهر و قلة النوم .
 عدم تنظيم الوقت الكافي .
 قطع الكهرباء خلال عمل البحث .


40

بسم الله الرحمــن الرحيم
الجامعة القدس المفتوحة
كـليـة العلوم الادارية و الاقتصادية
تخصص : الادارة الصحية

الأخ الكريم، الأخت الكريمة ...

عنوان البحث : الرقابة وضبط الجودة في نظافة المستشفيات دراسة مقارنة بين :
" مستشفى العيون و مستشفى الرنتيسي "

يسعدنا جدا مشاركتكم في هذا البحث و هو متطلب تخرج الادارة الصحية بالجامعة القدس المفتوحة ، وحيث ان مشاركتكم سيكون لها الاثر الايجابي لرفع مستوي الخدمات الصحية ، كما انها ستعامل بسرية تامة ، لذا نستأذنكم بتخصص من 7 الي 10 دقائق للإجابة عن هذه الاسئلة .

شاكرين لكم حسن استجابتكم و تعاونكم معنا

الباحث : محمد سعيد عروق

41

اولا : البيانات الشخصية ( يرجي وضع اشارة ( (xفي الخانة التي تنطبق عليك ):
1- الجنس : ذكر ( ) أنثى ( )
2- العمر :
أقل من 25 عام ( ) 26- 35 ( ) 36-45 ( ) اكثر من 46عام ( )
3- سنوات الخبرة :
أقل من 5 أعوام ( ) 6 -10 أعوام ( ) 11-15 عام( ) أكثر من 16 عام( )

4- الحالة الاجتماعية : أعزب ( ) متزوج ( ) مطلق ( ) أرمل ( )
5- المؤهل العلمي : دبلوم ( ) بكالوريوس ( ) دراسات عليا ( )
6- عدد الدورات التدريبة التي تلقاها الموظف :
أقل من 5 دورات ( ) 6-10 دورات ( ) أكثر من 10 دورات ( )

مدى نظافة أقسام المستشفى : *
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

مدى نظافة الممرات في المستشفى: *
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

مدى نظافة الساحات في المستشفى :*
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

مدى نظافة الحمامات في المستشفى :*

ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز
42


وضع ورق تواليت في حمامات المستشفى: *
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

استخدام معطر الحمامات في المستشفى: *
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

استخدام معطر جو في غرف المرضي و الطواقم الطبية في المستشفى :*

ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

مدى توفر الادوات اللازمة في النظافة :*

ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

خـدمات العاملين في اقـسـام النظافة في المستشفى: *
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

*نظافة المستشفى بصفة عامة:
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز
43


*مدى توفر صابون (سائل ، قطع ) علي المغاسل:
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

*مدى لباقة العاملين في شركات النظافة :
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

*رضاك عن اداء النظافة بشكل عام :
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز


*مدى نظافة الاثاث ( مكاتب ، و كراسي ، و خزن ، و مراوح ) في المستشفى :
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز

*مدى نظافة الجدران في المستشفى :
ضعيف مقبول جيد جيد جداً ممتاز


44


قائمة المراجع :

 أبوعبدون،،الآثار المستشفيات الصحية ،2003م، دار الفكر للنشر و التوزيع .
 قطيشات، أحمد ، مبادئ في الصحة والسلامة العامة،2002مندار الصفا للنشر و التوزيع .
 فهمي ، رافت ، الادارة الصحية في المستشفيات ، 1999م، دار الكوثر للنشر و التوزيع .
 سعيد , حسام ، مبادي المستشفيات بشكل عام ، 1994، دار الفكر للنشر و التوزيع .
 فتحي ، حمدي ، الرقابة و الجودة المستشفيات ،2000م ،دار القلم للنشر و التوزيع .
 الهويدي ، محمود ، جودة المستشفيات 2009م، دار العالم للنشر و التوزيع .
 لي وجونز، المستشفيات و الجودة الصحية ، 1933، دار العلوم للنشر و التوزيع
 عارف الشيخ ،الخدمات الصحية في المستشفيات ،2006م، دار الاهرام للنشر و التوزيع . 45

 محمد ،الأحمدي ، تحسين الجودة ، 2004م ، دار الفكر للنشر و التوزيع

 إدريس ، سامي ، المستشفيات والمدن الطبية ، 1996، دار الفكر للنشر و التوزيع .
 محمد الخازم, اقسام المستشفيات و جودتها ،2007 م، دار الوطن للنشر و التوزيع .
 حامد ، حسن ، القطاع الصحي حديثًا، 2006م،دار الاسقفية للنشر ة التوزيع .
 محمد ، الهبدان، المستشفيات و الشؤون الصحية ،2002،دار لبنان للنشر و التوزيع .
 سعيد ، كلوب ، الخدمات الصحية ، 2005م، دار الاهرام للنشر و التوزيع


46


الفهرس:
الاهداء ............................................................أ
الشكر و التقدير ...........................................................ب
مشكلة البحث ....................................................2
أهداف البحث ......................................2
اسئلة الدراسة......................................................2
المبررات البحث ......................................................2
مصطلحات البحث ........................................3
أهمية البحث ........................................................3
منهجية البحث ............................................3
حدود البحث ................................................5
الفصل الاول (تعريف بالنظافة المستشفيات).................................................. 1
الفصل الثاني (مبادئ الجودة في المستشفيات)...................................................6
المبحث الاول (مبادئ وضبط الجودة داخل المستشفيات).......................................6
المبحث الثاني (عناصر جودة الخدمات الصحية)...............................................7
المبحث الثالث (فـوائد تطبيق الجودة المستشفى)..............................................12
المبحث الرابع (مجالات تطبيق إدارة الجودة في المنظمات الصحية).........................13
47

الفصل الثاني(طرق و الارشادات تنفيذ ضبط الجودة الرقابة) .................................15
المبحث الاول(طرق تنفيذ ضبط الجودة الرقابة في نظافة المستشفيات).......................15
المبحث الثاني (إرشادات عامة لعملية التنظيف المستشفيات)..................................18
الفصل الثالث(الإجراءات الدراسة).............................................................38
الاستبانة ...............................................41
قائمة المراجع :...................................45
الفهرس:............................................47

عصام سمير دلول

[email protected]
 
لا يوجد تعليقات!
اضف تعليق

التعليق الذي يحتوي على تجريح أو تخوين أو إتهامات لأشخاص أو مؤسسات لا ينشر ونرجو من الأخوة القراء توخي الموضوعية والنقد البناء من أجل حوار هادف